肝膽管結石再手術的臨床資料分析

【摘要】:目的:探討肝膽管結石再手術的臨床效果。方法:對8例施行肝膽管結石再手術病例進行了回顧性分析。結果:手術無膽管損傷，無出血、黃疸及腹腔膿腫，術中結石取凈率為87.5%。結論:肝膽管結石再手術是安全有效的。

【關鍵詞】:肝膽管結石;再手術;結石取凈率

【中圖分類號】R575.6+2【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517 (2010) 02-137-2

1臨床資料

1.1一般資料

本組8例均為膽囊切除術后并發膽道殘余結石患者，其中男性2例，女性6例，男女之比為1:3;年齡43-72歲，平均年齡56.5歲。所有病例第一次術前無黃疸病史，B超、肝功能、AKP等檢查均正常;再此手術前均全部行1-2次B超檢查。再次手術前診斷:慢性結石性膽囊炎急性發作2例，其中合并膽總管結石2例，慢性結石性膽囊炎4例。

1.2再手術方法

再次手術方式中膽總管切開取石，T管引流4例，膽總管十二指腸吻合術1例，膽總管空腸Roux-En-Y型吻合術1例，經Oddi括約肌切開取石1例，另有1例系膽囊切除術后殘余膽囊管過長合并結石，取盡結石后并切除殘留過長膽囊管。

2結果

本組8例再手術患者切口長度平均為(5.2±1.2)cm，手術時間為(70±20)min，術中失血量平均為(69.2±28.1)ml，術后平均住院7-9d。本組4例結石位于左側三級肝管并開口處狹窄，1例結石位于右側三級肝管并開口處狹窄，術后雖多次經T管竇道取石，仍未能完全取凈結石;3例因系急性梗阻性膽管炎合并膽總管結石嵌頓，未予取石，術后經T管竇道取凈結石，術中結石取凈率87.5%。術中術后無膽管損傷，無膽漏、出血、黃疸及腹腔感染，均治愈出院。

3討論

腹腔鏡膽囊切除術由于具有創傷小、痛苦輕、恢復快、沒有明顯疤痕和安全可靠等優點，成為了治療膽囊良性疾患的首選方法，但LC由于其特殊的手術環境和對設備性能的高度依賴性，也有其局限性和潛在的手術并發癥。LC術后膽道殘余結石這一并發癥也時有報道。膽囊切除術后膽道殘余結石的來源，多數是術前并存的膽道結石的漏診，少數是肝膽管結石術中移入膽道。我們認為，其發生主要有下列原因:(1)膽囊切除術未探查膽總管或過于相信膽總管捫查陰性;(2)肝內膽管結石尤其在二級肝管以上或伴有肝管狹窄者，未發現或明知有結石而未能取出;(3)急診手術由于條件限制，不允許過多探查;(4)肝膽管結石行膽囊切除術，未先結扎膽囊管，由于鉗夾、擠壓，而使肝膽管結石擠入膽總管;(5)基層醫院由于人員技術和設備較差，不能根據手術難度而作相應處理。有文獻報道，不同的結石部位、手術時機和方式，術后殘石率可不同，總的術后膽道結石術后殘石率達9.4%-30.7%，肝內膽管殘石率可達40%-90%。

因膽道結石的診斷手段主要是B超，但是B超的診斷符合率不足6O%，也有文獻報道，B超對膽總管結石檢查的誤診率為30%，因此，為了避免假阻性，要多次數，多人，多家醫院反復B超檢查，以增加其診斷率，必要時在次基礎上不要放棄其他檢查，如內鏡逆行胰膽管造影、常規膽道造影，以增加其診斷率，為手術奠定基礎。在手術中，由于肝膽管結石，肝內膽管狹窄好發于肝門部膽管分叉處，左肝管狹窄多呈環形并有上下膪管擴張，因此應行肝管整形、修復，作膽腸盆式Roux-En-Y。由于肝膽管解剖復雜性，結石、炎癥互為因果關系，致使肝膽管結石多合并膽管狹窄和狹窄以上膽管擴張，膽汁凝滯后結石堆積，取盡結石困難。對于局限于部分肝區域病變，肝部分切除既徹底消除了該處膽管狹窄所造成梗阻，也除凈了結石，其效果徹底。不過手術應在麻醉完善條件下，術者應具備豐富的膽道手術經驗，助手亦相當重要。手術時機的選擇，距第一次手術半年以上為佳，如近期手術，術中水腫嚴重，出血多，將增加手術難度。取石后反復沖洗膽道，做一些相應的檢查，如臺上膽道造影，臺上B超，臺上膽道鏡等，以避免膽道再次出現殘余結石。病情許可的條件下，控制急性炎癥后擇期手術，盡量避免急診手術;LC手術前充分利用相應的檢查設備和方法，明確整個膽道的情況;術中操作應規范，嚴格掌握膽總管探查指征。

參考文獻

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