關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)加膝內(nèi)注射配合中藥熏洗治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察

【摘要】:觀察評價關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)加膝內(nèi)注射玻璃酸鈉配合中藥熏洗治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法:62例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，隨機分成2組。治療組31例:采用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)加膝內(nèi)注射玻璃酸鈉，配合中藥熏洗治療;對照組31例，采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，對比兩組的臨床療效。結(jié)果治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.05)。結(jié)論:關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)加膝內(nèi)注射玻璃酸鈉配合中藥熏洗治療膝骨性關(guān)節(jié)炎有良好的療效。

【關(guān)鍵詞】:膝骨性關(guān)節(jié)炎;中藥熏洗治療;藥療作用

【中圖分類號】R2-031【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1007-8517 (2010) 02-032-3

膝骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見的一種慢性骨關(guān)節(jié)病。關(guān)節(jié)軟骨的退變是其病理改變的基礎(chǔ)，并繼發(fā)骨質(zhì)和滑膜的改變，對患者的生活質(zhì)量和工作產(chǎn)生嚴(yán)重影響，發(fā)病機制目前尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認為其與衰老、炎癥及代謝遺傳有關(guān)，臨床上治療方法較多。我們將2005年-2008年收治的62例患者隨機分為兩組，分別采用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)加膝內(nèi)注射玻璃酸鈉配合中藥熏洗治療，與單純膝內(nèi)注射玻璃酸鈉治療，對其療效進行對照觀察，現(xiàn)總結(jié)如下:

1臨床資料

1.1一般資料:本組62例，隨機分為治療組和對照組。治療組31例:男性18例，女性13例;年齡最小42歲，最大64歲，平均53.6歲。左膝18例，右膝29例，雙膝8例。對照組31例:男性20例，女性11例;年齡最小40歲，最大68歲，平均56.3歲;左膝20例，右膝23例，雙膝6例。X線分級標(biāo)準(zhǔn):治療組，Ⅰ級12例，Ⅱ級13例，Ⅲ級5例，Ⅳ級1例。對照組，Ⅰ級10例，Ⅱ級13例，Ⅲ級6例，Ⅳ級2例。病程最短1年，最長20年。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理均無顯著性差異(p>0.05)，具有可比性。

1.2臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):按照美國風(fēng)濕協(xié)會制定的膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:①膝關(guān)節(jié)病(就診前1個月內(nèi)，疼痛時間>14天);②X線示關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成;③膝關(guān)節(jié)活動時有摩擦音;④膝關(guān)節(jié)腫脹;⑤膝關(guān)節(jié)晨僵<30分鐘;⑥年齡大于40歲。凡具有上述標(biāo)準(zhǔn)中的①-③條或①②④⑤⑥條者即可診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3X線分級標(biāo)準(zhǔn)[2]:O級:關(guān)節(jié)間隙正常;I級:可能有骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄;Ⅱ級:有明顯的骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄;Ⅲ級:關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，中等量骨贅;Ⅳ級:關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，大量骨贅硬化存在。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn):①關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄者;②合并風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;③合并有心腦血管等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)疾病及精神病患者;④骨腫瘤，骨結(jié)核或骨關(guān)節(jié)急性損傷、感染;⑤膝關(guān)節(jié)腫瘤積液嚴(yán)重者;⑥嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形;⑦對中藥過敏者。

2治療方法

2.1關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)加膝內(nèi)注射玻璃酸鈉，行腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌巾單，股骨上段綁氣囊止血帶止血，插入關(guān)節(jié)鏡和操作器械，進行系統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)鏡檢查，可見滑膜充血、水腫呈絨毛樣式葡萄串珠樣增生，關(guān)節(jié)軟骨變黃失去光澤，表面粗糙，軟化失去彈性，有的脫落形成游離體。軟骨剝脫后軟骨下骨外露，有的半月板出現(xiàn)不同程度的磨損、退變或損傷。用電動刨削刀刨削明顯的炎性增生及壞死的滑膜組織，滑膜皺襞并用射頻消融刮除、清理剝脫的軟骨及軟化、纖維變性的組織。取出游離體。磨除可能引起關(guān)節(jié)內(nèi)機械障礙的增生骨刺。沖洗干凈后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入玻璃酸鈉4ml，關(guān)閉切口、無菌敷料包扎。術(shù)后第二天即行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2.2中藥熏洗。藥物組成:伸筋草30g，透骨草30g，川楝15g，牛膝12g，蘇木15g，紅花15g，乳香6g，沒藥6g，銀花藤30g，海風(fēng)藤30g，防風(fēng)12g，荊芥12g。用于刀口愈合后，藥物煎煮后，乘熱先熏。待溫度降至40℃-50℃時，再洗患膝。每次半小時，每日2次，15天為一個療程。同時進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2.3對照組。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射:常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌巾單，穿刺進入膝關(guān)節(jié)腔，抽吸無血或抽盡關(guān)節(jié)積液后，注入玻璃酸鈉2ml，然后拔出針頭，包扎針口。

3治療結(jié)果

3.1療效評定標(biāo)準(zhǔn)

療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]療效評定標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制:疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，積分減少≥95%，X線顯示正常。顯效:疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動不受限，積分減少≥70%，<95%，X線顯示明顯好轉(zhuǎn)。有效:疼痛等癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動輕度受限，積分減少≥30%，<70%，X線顯示有好轉(zhuǎn)。無效:疼痛等癥狀和關(guān)節(jié)活動無明顯改善，積分減少不足30%，X線顯示無改變。

3.2統(tǒng)計學(xué)處理

運用spss11.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。分類資料采用X2檢驗和Ridit分析，計量資料采用t檢驗和單因素方差分析，P≤0.05被認為所檢驗的差別具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3療效評定結(jié)果

經(jīng)過上述治療，治療組總有效率為100%，對照組總有效率87.1%，與對照組想必有顯著性意義(p<0.05)。

4討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年常見的慢性關(guān)節(jié)病，是在生物學(xué)和生物力學(xué)因素作用下，軟骨細胞，軟骨基質(zhì)和軟骨下骨質(zhì)降解與合成失衡引起膝關(guān)節(jié)進行性關(guān)節(jié)軟骨退變、磨損、剝脫和關(guān)節(jié)邊緣與軟骨下骨質(zhì)反應(yīng)性硬化改變。而病理變化為關(guān)節(jié)軟骨的退變、軟化、纖維化，軟骨脫落后骨質(zhì)暴露、關(guān)節(jié)液渾濁粘稠，充滿大量的骨碎片及游離體，關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境惡化，后期出現(xiàn)了骨膜增生、肥厚以及血性、炎癥性改變。軟骨中降解蛋白多糖和膠原的酶含量增加，軟骨蛋白多糖含量減少，導(dǎo)致軟骨破壞，進而全層軟骨消失，深達骨質(zhì)，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成;軟骨下骨增厚，囊性變，硬化。其臨床癥狀主要為膝關(guān)節(jié)僵硬、腫大、疼痛、無力、活動受限和畸形。

關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)防止繼發(fā)性關(guān)節(jié)內(nèi)組織磨損和病理改變，從而起到消失、鎮(zhèn)痛、緩解癥狀的目的。的治療機制[4]是:①通過灌洗液的沖洗，清除關(guān)節(jié)內(nèi)磨損的組織碎屑，炎性滲出物及致炎因子;②清理炎性滑膜和退變的半月板、軟骨，消除產(chǎn)生致炎因子的根源;③取出關(guān)節(jié)游離體、嵌頓的半月板、軟骨，解除了造成關(guān)節(jié)絞鎖的機械因素，防止繼發(fā)性關(guān)節(jié)內(nèi)組織磨損和病理改變，從而起到消失、鎮(zhèn)痛、緩解癥狀的目的。而關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的目的是清除致病因素，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，消除關(guān)節(jié)活動障礙，減輕髕-股，股-脛關(guān)節(jié)面的非生理性壓力。由于膝關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)的失穩(wěn)，X線改變，負重時對關(guān)節(jié)囊及滑膜產(chǎn)生機械刺激，導(dǎo)致P物質(zhì)等神經(jīng)肽產(chǎn)生增多，滑膜組織中增多的神經(jīng)肽、細胞因子、炎癥介質(zhì)等進入關(guān)節(jié)液，刺激滑膜中的感覺神經(jīng)末梢。作用于軟骨下骨髓腔內(nèi)的感覺神經(jīng)，產(chǎn)生疼痛。膝骨性關(guān)節(jié)炎過程中骨內(nèi)壓增高，靜脈瘀血也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛。

膝骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)中內(nèi)源性透明質(zhì)酶(HA)濃度或含量減少，滑液生物學(xué)功能改變，損傷了軟骨的完整性，在疾病的發(fā)展中起重要作用。而軟骨的破壞，激發(fā)無菌性炎性反應(yīng)，改變了關(guān)節(jié)腔內(nèi)的生物環(huán)境。玻璃酸鈉是構(gòu)成關(guān)節(jié)軟骨和滑液的主要成分，關(guān)節(jié)中的透明質(zhì)酸鈉主要由滑膜細胞及單核吞噬細胞合成，具有保護軟骨、抑制炎癥反應(yīng)，有利于軟骨的修復(fù)、改善關(guān)節(jié)活動度。

膝骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)屬“骨痹”、“膝痹”范疇，多認為是肝脾素虛，長期勞尋損、腠理空虛、風(fēng)寒濕雜至凝滯經(jīng)脈，氣血痹阻不通成痹證。尉金建等[5]認為本病肝腎虧虛為發(fā)病關(guān)鍵，腎氣虛，血行無力而致淤血痹阻。陳廣禎等[6]認為本病或因勞累過度，或因飲食不節(jié)，日久則脾虛濕停，濕邪化痰，痰濕阻絡(luò)，或肝腎虧損，筋骨失養(yǎng)，風(fēng)寒濕邪侵襲關(guān)節(jié)，致血液瘀滯，血瘀則氣血不暢。目前臨床治療及實驗研究多集中在補益肝腎及活血通絡(luò)兩大方面[7]。中藥透骨草及伸筋草祛風(fēng)濕，舒筋通絡(luò)止痛;牛膝、蘇木及紅花活血化瘀，消腫止痛，通筋骨;乳香活血伸筋，沒藥散血化瘀;銀花藤、絡(luò)石藤及海風(fēng)藤祛風(fēng)濕通絡(luò)，止痹痛;防風(fēng)、荊芥祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié);川楝行氣止痛。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，中藥活血化瘀藥物能擴張周圍血管，降低血液粘稠度和血小板及紅細胞凝集性，改善血流動力學(xué)和血液流變學(xué)，從而改善微循環(huán)，恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)供血。祛風(fēng)濕藥物可吸收體內(nèi)組織間水分和關(guān)節(jié)內(nèi)積液，以消除關(guān)節(jié)腫脹，同時有明顯抗炎鎮(zhèn)痛作用。紅花中所含紅花黃色素有較強的、持久的陣痛效應(yīng)，并有抗炎作用。牛膝中所含皂苷有促進炎癥消退作用。全方具有祛風(fēng)濕，活血化瘀，行氣利水止痛之功。

本研究應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)清除關(guān)節(jié)病因素恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，消除關(guān)節(jié)活動障礙。玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射雖能有效改善滑膜組織的炎癥反應(yīng)，提高滑液中玻璃酸鈉含量，增加關(guān)節(jié)液的粘稠性和潤滑功能，保護關(guān)節(jié)軟骨，促進關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動度，并可降低血清和骨膜液中IL-1，IL-6水平，抑制免疫損害進程[8]。但關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)能防止繼發(fā)性關(guān)節(jié)內(nèi)組織磨損和病理改變，從而起到消失、鎮(zhèn)痛、緩解癥狀的目的，同時應(yīng)用中藥熏洗既有熱力的作用，又有藥物透皮吸收的藥療作用，從而促進腠理疏通，氣血暢通，藥物發(fā)揮作用充分，取效迅捷。優(yōu)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)單純注射玻璃酸鈉。

參考文獻

[1] Altman R，Asch E，Bloch D，etal.Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis.Classification of osteoarthritis ofthe knee.Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association [J].Arthritis Rheum，1986，29(8):1039-1049.

[2] 陳血成，張靜.骨關(guān)節(jié)炎[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2004:1.

[3] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:351-352.

[4] 王予彬，王惠芳.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與康復(fù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:200.

[5] 尉金建，王臨青，張恩勝.益腎除痹方治療膝骨性關(guān)節(jié)炎114例臨床觀察[J].甘肅中醫(yī)，2005，15(4):18.

[6] 陳廣禎，李心沁，梁安民.從瘀血痰濕論治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎58例[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1998，22(1):30.

[7] 高文秀，任漢陽，周穎等.補腎法與治血法治療兔膝骨關(guān)節(jié)炎的病理形態(tài)學(xué)對比研究[J].中醫(yī)正骨，2000，12(6):6.

[8] 湯建平，呂征，曹曉建.透明質(zhì)酸鈉治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床與實驗研究[J].免疫學(xué)雜志，2000，16(1):55-57.