醫療衛生保障公共財政投入:有效性與政策路徑

摘 要：當前，基本醫療衛生是改善民生的領域之一。基本醫療衛生服務的經濟社會屬性決定了對其保障的投入是民生財政的重要內容。在政府財力和投入規模的現實約束下，公共財政投入的有效性問題更應成為關注的重點。作為醫療衛生資源配置的主要機制，公共財政必須借力調整投入結構和實施有效政策措施，從供給和需求兩個方面確保醫療衛生資源分配的公平與效率。

關鍵詞：醫療衛生保障；公共財政投入；有效性；政策路徑

中圖分類號：FS10 文獻標識碼：A 文章編號：1000-176X(2010)01-0089-05

一、問題的提出

醫療衛生服務可以區分為兩個方面：一類是公共衛生服務，例如免疫預防、傳染病防治等；另一類是普通的醫療服務，即對個體疾病的診斷和治療。現代社會沒有任何政府完全放任市場力量解決醫療衛生服務問題，而都通過公共財政在其籌資和保障領域加以干預，其主要原因在于公共衛生服務具備顯著的外部效應、規模收益遞增和公共物品的特征；而普通的醫療服務具有不確定性、信息不對稱性、道德風險、逆向選擇和可能發生的誘導性消費等特點，導致“市場失靈”和次優水平的供給。尤為重要的是，人們普遍將接受必需的醫療衛生服務看做是人的一項基本權利，符合社會基本價值觀的要求。這個觀點通過多數國家的公共支出支持“衛生醫療系統的擴展以及個人以低成本獲得醫療服務普遍化”得以證明。

雖然政府干預在一定程度上能矯正“市場失靈”和增進社會福利，然而，也會存在著干預“失靈”。我國在轉軌過程中政府對醫療衛生市場干預的“缺位”就是導致醫療衛生體制改革不成功的重要因素之一。因此，為了實現黨的“十七大”提出的“病有所醫”的民生目標，必須合理定位和有效發揮政府在承擔全民醫療保障責任中的主導作用。

政府在醫療衛生領域的干預主要通過政府衛生支出(即政府致力于開展醫療衛生活動所使用的全部公共資源)來實現，相應地，醫療衛生保障就轉化為公共財政的投入問題。政府應當通過何種方式來承擔其在醫療衛生領域的責任?在多大程度上“主導”?對此問題國內存在著“政府主導派”和“市場競爭派”的觀點分歧。在“政府主導派”看來，政府增加的投入應當投向醫療服務提供體系，控制醫療服務提供體系，并承擔醫療部門的投資和醫務人員的薪酬，促使其采用免費或降低收費的方式向公眾提供基本醫療衛生服務，從而降低公眾的醫療負擔。在“市場競爭派”看來。政府出資應當投向社會醫療保險體系，通過向低收入階層提供補貼的方式組織建設社會醫療保險體系，同時要促進醫療服務提供體系的競爭以提高效率。 上述觀點的偏頗之處在于注重從籌資的角度，對公共財政投入的規模以及投向進行分析，而忽視了對投入的績效研究。從我國政府衛生支出的規模看，隨著社會經濟協調發展和政府職能轉變，政府對衛生的投入力度有所加大，全社會衛生籌資總額中，政府衛生投入所占比重開始回升。從20世紀90年代末以來，某些關鍵指標已經接近韓國、并領先印度，說明在一致口徑的比較下，政府衛生支出是具有一定規模的。衛生部衛生經濟研究所出臺的《中國衛生總費用研究報告2006》顯示，1978～2005年，衛生總費用年均增速為11.47％，增長略快于GDP增長速度。2008年1～11月，全國財政收入58068.21億元，比上年同期增長20.5％；全國財政支出45825.34億元，增長23.6％；醫療衛生支出1948.71億元，增長37.3％。

但是，在政府衛生支出規模擴大的同時，我國的醫療衛生保障并沒有切實形成公平和效率的機制。20世紀90年代以來醫療衛生資源的利用效率及公平性均呈下降趨勢，集中體現在醫療費用的超常快速增長、醫療費用負擔不公平、低收入人群醫療可及性下降、醫療服務水平改善幅度有限，多數居民對醫療問題消極預期，以及醫療衛生資源供給不能有效滿足個人對醫療衛生的需求，等等。可見，為了實現“建立全民醫療保障制度，保證人人享有基本醫療保障”的目標，在政府醫療衛生投入增加的同時，公共政策的取向應逐漸從“擴大投入”轉向“有效投入”，更加關注公共財政投入方式的有效性及其所產生的政策效應，提高政府醫療衛生資金使用的目標效率。

二、醫療衛生公共財政投入有效性的厘定

在醫療衛生的供求鏈條中，公共財政投入對供求都會產生直接的影響(如圖1所示)。一方面公共財政的投入轉換為公共衛生資源，形成醫療衛生商品和勞務的供給；另一方面，形成對個人直接補助以及醫療保險機構的補貼，進而影響對醫療衛生需求的選擇。由于個人對醫療衛生的需求是一種派生需求，獲得醫療衛生服務是滿足健康需求的一個根本途徑，因此，合乎邏輯的供求有效性的衡量標準是，通過公共財政投入形成的醫療衛生供給能滿足居民獲得有效醫療衛生服務的需求，實現預期的健康改善目標。

從供給方面看，公共財政投入的有效性是醫療衛生資源配置層面的效率與公平的統一，應包含四個基本的維度：(1)從經濟學的角度，確保具有公共物品性質、外部效應的醫療衛生服務的有效提供和避免社會福利的凈損失。(2)既定預算下醫療衛生資源的合理配置，醫療衛生支出的邊際產出最大化。即同質的醫療衛生服務或商品，應該以盡量少的成本獲得，或者單位支出能夠形成最大數量的醫療衛生服務。(3)醫療衛生資源協調配置。表現在不同地區、不同級別、不同醫療衛生項目之間，盡可能減少投入方向的資源配置錯位問題，避免資源的閑置和浪費。(4)醫療衛生服務供給的效率和質量能形成有效的醫療衛生需求。

我國公共財政醫療衛生投入對居民健康的改善作用并不明顯，突出表現在醫療衛生資源主要投向城市的大中型醫院，基層衛生機構資金匱乏，預防資源與醫療資源失衡。在投入的項目上，更多地投向固定資產，忽視了衛生人員素質的提高和醫療衛生服務質量的改進。根據衛生總費用研究報告分析，1990～2005年，城市醫院所占衛生費用比重基本保持上升趨勢，從32.76％上升到50.09％；縣醫院、鄉鎮衛生院占衛生費用比重均有明顯下降，特別是鄉鎮衛生院所占比重從10.62％逐年下降到6.26％。這樣的資源配置引起城鄉之間、地域之間、預防與治療之間的不平衡，以及不同社會群體受益程度的很大差別。因為對醫院(特別是高級別醫院)利用程度高的人群主要是居住在城市的高收入居民，農村或低收入人群受各方面條件制約，不可能充分利用這部分資源。從這個意義上說，醫療衛生投入的總體效果欠佳，對大多數人的健康影響比較小。

在公共財政醫療衛生投入預算既定條件下，投入的有效性還取決于公共醫療衛生部門服務供給的效率和質量。高效良好的醫療衛生服務是投入與實現健康改善目標的傳遞和轉化機制。如果醫療衛生機構管理效率低下，或者醫療衛生機構和人員提供過度服務，政府投入就無助于健康狀況的改善，居民對醫療衛生的可及性、可獲得性、滿意程度都會下降。從我國農村醫療衛生保障的現實看，盡管在全國大部分省市基本上都實現了鄉鎮有衛生院，村村有衛生所，但由于醫療設備條件差，醫務人員素質低，不能滿足參加新型農村合作醫療的農民醫療需求，農民很難通過政府提供的醫療衛生服務增加自身的健康資本存量。此外，服務質量低還會引發醫療衛生的規避(Bypassing)行為(患者選擇更高成本，如距離更遠、價格更高的衛生醫療機構進行治療)，進一步降低了公共醫療衛生設施、資源的使用率。 從需求方面看，公共財政醫療衛生投入對需求的有效影響是：通過降低居民需求的機會成本，提高其購買醫療衛生服務的能力，最大程度地獲得與其需求相耦合的服務質量。依此來設計公共財政投入機制。

1 合理確定政府和個人的費用負擔比例

醫療衛生費用對居民的醫療衛生需求是一個決定性因素，特別對于低收入群體而言，它的影響更大。從世界各國的情況看，居民醫療衛生需求水平與個人負擔的醫療衛生費用水平成反比。個人醫療衛生自費比例越高，政府支出對個人需求的影響越小。如果政府支出不能減輕個人在醫療衛生需求上的負擔，那么政府的投入就不能引致有效需求。在世界范圍內，盡管低收入國家個人負擔的醫療衛生費用很大，但居民對醫療衛生的需求卻遠遠低于高收入國家居民，這是因為后者能夠免費或以更低的價格獲得公共醫療衛生部門提供的服務。我國衛生總費用構成中，政府預算衛生支出從1990年的25.1％下降到2007年的20.3％，個人現金衛生支出則從1990年的35.7％上升到2007年的45.2％。所以，盡管居民收入水平不斷提高，但是個人對醫療衛生需求的水平卻在不斷降低，居民對公共衛生醫療機構的規避行為有加劇趨勢，這也是導致我國內需不足的一個重要原因。

2 適度界定醫療衛生保障的范圍

醫療衛生保障體系的覆蓋范圍包括基本醫療和公共衛生。不同醫療衛生項目的需求價格彈性大小與政府投入對個人需求的影響呈正相關性，因此，政策制定者應該根據個人對醫療衛生需求的彈性而有目的的選擇干預領域。一般來說，對于必需的醫療衛生服務而言，如大病或嚴重疾病，個人對影響購買這些服務的價格、可及性等因素的變化是不敏感的，而預防服務相對于治療服務的價格和可及性而言具有較高的需求彈性。

從增加需求的角度，加大健康保健和預防性服務的投入是一個可行的選擇。但是，出于增加低收入人群需求的公平理念考慮，在政府財力和管理能力有限的制約下，公共財政投入的重點還應放在需求彈性小的項目上，因為低收入人群醫療衛生支付能力嚴格受到收入的預算限制，往往注重需求彈性小的項目。

3 正確考量影響醫療衛生需求的因素

個人對醫療衛生的需求是由多種因素綜合而成的，其中主要因素包括收入水平、醫療保險制度和就業狀況。此外，醫療衛生機構特征(醫療衛生可及性、可得性、醫療衛生人員、醫療衛生費用、等待時間等)因素也是影響個人醫療衛生需求的重要變量。收入水平高、醫療保險制度健全、就業狀況良好直接決定了對醫療衛生需求的程度高，獲得醫療衛生資源的可能性和可行性增大。相反，收入水平低、自費醫療和下崗無業人群的醫療衛生服務需求就會受到一定程度的抑制。研究表明，城市居民家庭收入提高10％將會增加他們對醫療衛生機構的需求概率，降低自我治療的概率(從41.82％下降到36.98％)，他們對市級以上醫院需求的比例也會大幅提高，相對增長率大約為15％。農村居民家庭收入增加10％之后，患者選擇縣級和市級以上衛生醫療機構的概率分別增加15％和38.11％；通過增加城市居民基本醫療保險人數的比例和新型農村合作醫療人員的比例，個人對公立醫院的需求都會明顯增加，而對私人機構和自我治療的需求都有所下降。但是，由于兩種保險在范圍、性質、補償額度等方面仍有較大差別，因而新型農村合作醫療對個人醫療衛生需求的增加效應要低于城市基本醫療保險，前者自我治療概率降低9.9％，而后者降低33.2％。

上述分析表明，公共財政醫療衛生投入只是影響個人醫療衛生需求的一個變量，在制定提高政府醫療衛生支出有效性，或提供有效醫療衛生服務的政策時，還需要綜合考量其他相關的公共財政政策，如收入分配政策、社會保障制度，促進就業的財稅政策等，把它們納入到有效改善醫療衛生需求的政策系統，各項政策協調配合，共同實現優化政府醫療衛生支出提供需求機制的目標。

三、公共財政投入結構調整與政策路徑選擇

在公共財政投入規模一定的情況下，解決公共財政投入的有限性與居民對醫療衛生需求的無限性之間矛盾的可行途徑就是，根據實際情況對公共醫療衛生資源進行合理的結構性調整，徹底改變重投入、輕產出，重規模、輕績效的公共財政支出模式。這對于契合新一輪醫療衛生體制改革，以及在當前的經濟危機中保障基本民生、提高消費率、促進經濟增長和提高經濟運行的穩定性和可持續性也具有重要的現實意義。

1 健全醫療衛生服務體系

建立醫療衛生服務體系必須由政府承擔責任，政府應當保留甚至完善一些布局合理、可及性程度高、費用低廉、以社區為依托的公立醫療衛生機構，主要解決貧困人口和一般居民大眾的基本醫療問題。鑒于我國目前醫療衛生服務體系的不合理布局，公共財政投入的政策取向應是“抓小放大”，重點支持城市社區衛生服務中心、衛生服務站和鄉鎮衛生院、中心衛生院的建設。社區衛生服務機構是城市居民初級衛生預防和醫療的核心，對于滿足城市居民基層醫療衛生需求具有很大的作用，應力爭在3—5年基本實現城市社區衛生服務全覆蓋。鄉鎮衛生院服務主要針對的是農村地區，代表著農村醫療衛生資源，與農民基本醫療衛生需求息息相關。通過加大農村地區醫院醫療設備、業務用房等基礎設施的投入力度，改善農民就醫條件和醫療環境，切實改變鄉鎮衛生院建設的負增長狀態，增強農村居民醫療衛生的可及性和可得性。 2 促進地區間基本醫療衛生服務均等化 醫療衛生投入作為人力資本投資的重要組成部分，其均等化要求全體社會成員不論通過什么樣的方式、途徑，獲取和享受基本醫療衛生服務的機會、數量和質量具有均等性，而不取決于其支付能力。我國財政體制的變化和地方財政分權政策的實施，對不同地區間基本醫療衛生服務的均等化產生了負面的影響。地方經濟發展水平差距的拉大導致基本醫療衛生發展的地方差距也越來越大。為此，需要改革中央和地方政府間財政關系，使各級政府的醫療衛生支出職責與其財政資源相匹配。中央政府的職責是提高基本醫療衛生服務的公平性，通過完善中央與地方的財政轉移支付體系，縮小各地基本醫療衛生服務的差異。地方政府的職責是提高地方基本醫療衛生服務水平，充分利用財政分權的優勢，研究設立適合地方特色的基本醫療衛生服務標準。在轉移支付制度的設計中，要充分運用科學的“因素法”，全面考慮各地稅收能力、醫療衛生資源的稀缺程度、提供有效服務的水平、不同收入層次居民需求的程度和居民整體健康水平的改善情況等，確定各地區轉移支付規模和對衛生機構、設施、人員補助規模的依據，從而改善地區間基本醫療衛生資源的配置能力，提高基本醫療衛生事業的社會性、公益性和福利性。

3 建立農村新型合作醫療保險的長效籌資機制

政府為居民提供基本醫療保障可以采取兩種方式：一是將資金投入到供方，加強公立醫療衛生機構的建設；另一種是補貼需方，通過對參保者進行補貼建立社會醫療保險體系。近年來，一些國家(典型的如英國)都紛紛實行了從對醫療衛生服務機構投資向對醫療衛生服務購買者轉變的改革，目的是在醫療衛生服務提供體系中引入市場競爭機制，根據醫療服務效果提供經費補償，激勵醫療衛生服務機構從營利導向轉向保障居民健康導向，更好地尊重需求方對醫療衛生服務的選擇權利。同時，在財力有限的情況下補貼需方，便于利用財政投入更有針對性的照顧特定群體，如貧困人群，由此可以促進衛生公平。我國試行的新型農村合作醫療就是按照這一思路，利用中央財政和地方財政補貼引導居民參保而建立的一種自愿性、非營利性的醫療保險。

新型農村合作醫療的有效性在很大程度上取決于籌資機制的設計。按照“政府引導支持、集體扶持、個人投入為主”的籌資原則，各級政府重視和加大對新型農村合作醫療的財政補貼比例，是降低集體、個人籌資成本的重要保障。為了使財政補貼科學化、規范化，需要權衡當地農村居民的醫療衛生需求量，社會經濟發展水平和個人、集體經濟的承受能力，根據不同區域農村的經濟情況采取多種形式的醫療保障方式。如在貧困型農村中，應以國家和集體出資為主，并與個人出資相結合，采取半積累半現付制的方式；在富裕型農村，應采用基金制，以個人積累形成基金，建立醫療保障穩定的資金來源。與籌資機制相關的另一個問題是盡可能地擴大人群覆蓋面。解決這一問題的可行選擇是“隱性強制”推行這項制度，這樣才能降低新型農村合作醫療的管理成本，增強資金統籌能力，提高補償水平和農民抗大病風險的能力，使參保農民從中獲得最大利益，進而吸引更多的農民加入新型農村合作醫療。 4 規范公共衛生服務券制度 長期以來，我國的公共衛生服務都是由公立衛生機構或國有醫院有償提供，服務對象不但要向這些機構繳納一定數量的服務費，并且政府的公共衛生經費，也不直接補貼到人頭，而是以人員經費和工作經費的形式定額補助到公立衛生機構。在這種情況下，衛生機構之間沒有競爭意識，居民也根本沒有選擇權，這也是造成目前“看病難、看病貴”的原因之一。公共衛生服務券是政府將公共衛生服務經費以“券”的形式補貼到“人頭”，不僅使居民成為公共衛生服務的自主消費者，使衛生機構成為公共衛生服務的自主生產者，更重要的是，促進衛生機構之間的公平競爭、優勝劣汰，提高醫療市場的服務效率。公共衛生服務券作為一項財政支出制度，其實質是從公共財政投入改為購買公共衛生服務，從投向供方改為投向需方，從“養人”改為“養事”，合理、高效和公正地配置醫療衛生資源。

目前一些地區進行了試點改革，從2004年10月開始，浙江淳安縣給農民發放公共衛生服務券，提供疾病預防控制、衛生監督、婦幼保健和基本醫療四個方面的服務，從2007年7月1日起，江西全面啟動城市社區公共衛生服務券的發放工作。從實施成效看，增強了醫療衛生單位履行職責和創新運行機制的意識，提高了服務對象利用衛生服務的能力，保障了他們享受公共衛生服務的權益。但也存在兩個主要的問題：一是城鄉制度分立；二是購買經費不足。建議整合城鄉不同的制度，從制度的角度推動城鄉二元結構的彌合，對城鄉服務對象賦予同等的機會，特別是避免農民在公共衛生資源分配中再一次被邊緣化。在經費保障方面，要把購買服務的經費列入地方財政的經常預算，并隨著財力的增加，逐漸擴大購買的范圍和增加預算支出，推動公共衛生服務券制度的可持續發展。