瑞芬太尼復合丙泊酚對腹腔鏡膽囊切除術麻醉中血流動力學的影響

[摘要] 目的 通過觀察瑞芬太尼復合丙泊酚對腹腔鏡膽囊切除術麻醉中血流動力學的影響，進而探討其作用機制。方法 監測采用全身麻醉的50例腹腔鏡膽囊切除術患者(對照組)和采用瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉的50例患者(實驗組)的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等血流動力學指標和睜眼時間、拔管時間和拔管后10min OAAS評分。結果 實驗組患者氣鼓后和拔管時的HR、SBP、DBP、睜眼時間、拔管時間均顯著低于對照組(P<0.05)，拔管后10min OAAS評分顯著增加(P<0.05)。結論 瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉有助于患者保持血流動力學穩定、術后蘇醒迅速舒適，并發揮理想的鎮靜作用，能滿足腹腔鏡膽囊切除術的要求，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 瑞芬太尼; 丙泊酚; 腹腔鏡; 膽囊切除術; 血流動力學

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)01-74-02

隨著腹腔鏡技術的不斷提高和手術器械的改進，腹腔鏡膽囊切除術以其微創、術后疼痛輕、并發癥少、術后恢復快等獨特的優勢而成為一種標準術式，其采用的二氧化碳(CO2)氣腹可激活機體的應激系統，從而產生較大的血流動力學波動，使存在潛在疾患的患者繼發重要臟器灌注不足，嚴重威脅患者的生命安全[1]。因此，理想的麻醉方法不僅要維持心率、血壓的平穩，更重要的是維持正常的血流動力學指標以保證重要臟器灌注及內環境穩態。

瑞芬太尼是一種新型超短效純μ阿片受體激動劑，具有起效快、作用時間短、鎮痛作用強、恢復迅速等優點，發揮效-量依賴性降低血壓和心率的效應，能有效抑制氣管插管和手術應激時的高血壓反應[2];丙泊酚具有良好的鎮靜作用，已廣泛應用于臨床麻醉誘導、維持和輔助鎮靜中[3]，二藥均具有持續輸注半衰期短、術中調整方便等靜脈麻醉的優點。本研究通過觀察瑞芬太尼復合丙泊酚對腹腔鏡膽囊切除術麻醉中血流動力學的影響，進而探討其作用機制。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月～2008年6月我院收治的100例ASAⅠ～Ⅱ級擇期腹腔鏡膽囊切除術患者，其中男61例，女39例，平均年齡(42.6±12.2)歲，氣腹時間25～30min。所有患者術前均無心、肺、腦、內分泌疾病及肥胖病史，肝腎功能良好，無長期服用精神、神經藥物史。將患者隨機分為全身麻醉組(對照組)50例和瑞芬太尼復合丙泊酚組(實驗組)50例，兩組患者性別、年齡、病程、病種比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術前常規肌注阿托品0.5mg、魯米那鈉0.1mg。兩組均給予咪達唑侖0.05mg/kg、丙泊酚(1～2)mg/kg、阿曲庫銨0.6mg/kg、芬太尼(3～5)μg/kg誘導插管，氣管插管后接麻醉機機械通氣，潮氣量(8～12)mL/kg，呼吸頻率12～14bpm，呼吸比1︰2。

對照組:給予芬太尼(1～2)μg/kg·h、丙泊酚(4～8)mg/ (kg·h)，1%～2%異氟烷吸入維持麻醉。實驗組:氣腹前靜脈注射丙泊酚4mg/(kg·h)、瑞芬太尼(0.2～0.4)μg/(kg·min)，維持麻醉深度。

1.2.2 觀察指標 兩組患者均監測記錄基礎值，氣管插管后1min、氣腹前、氣腹后5min、氣腹后10min和拔管時的血流動力學指標，包括心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，并觀察記錄睜眼時間、拔管時間和拔管后10min OAAS評分。意識狀態采用警覺/鎮靜OAAS評分，5分:對正常聲音喚醒反應迅速，完全清醒;4分:對正常聲音喚醒反應遲鈍，語速較慢;3分:僅在大聲或反復喚醒后有反應，言語模糊，目光呆滯;2分:對輕推輕拍有反應，不能分辨其言語;1分:對輕推輕拍無反應，昏睡;0分:對強刺激無反應。

1.3 統計學處理

所有的數據均通過SPSS12.0處理，計量資料以(χ±s)表示，采用t檢驗行組間比較。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標比較

如表1所示，實驗組患者氣腹后和拔管時的HR、SBP和DBP均顯著低于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組患者睜眼時間、拔管時間、拔管后10min OAAS評分的比較

如表2所示，較之對照組，實驗組睜眼時間、拔管時間顯著減少(P<0.05)，拔管后10min OAAS評分顯著增加(P<0.05)。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術由于創傷小、疼痛輕、用時短、恢復快等優點，已在臨床上廣泛應用。術中最常采用的CO2氣腹可引起腹內壓增高及CO2彌散吸收，進而激活交感神經系統，出現以交感神經興奮為主的一系列神經-內分泌反應，使機體分解激素增多、合成激素減少，導致心跳加快、血壓升高、血糖增高等一系列反應，從而引起血液動力學的改變，對機體造成不利影響。該手術時間短，深麻醉后患者常有蘇醒時間延長[1]。目前多采用氣管內插管全麻下完成手術，該法優點在于患者術中無疼痛及不適，但吸入麻醉藥需經呼吸道進入血液循環，到達中樞神經系統才能發揮作用，術畢不能保證患者快速蘇醒，可延長患者的麻醉管理時間。

瑞芬太尼是一種新型超短效、強效的μ阿片受體激動劑，具有分布容積小、起效快、清除快、持續輸注半衰期短和長時間輸注無蓄積的特點，持續輸注后，可在體內迅速被代謝和清除，麻醉誘導和維持大劑量使用時不影響術后蘇醒，其代謝不受肝腎功能的影響[4]。

丙泊酚是一種新型短效靜脈全麻藥，起效快、作用時間短、血漿清除率高、血藥濃度降低快、恢復迅速平穩、不良反應少，可廣泛應用于誘導、維持和靜脈復合麻醉[3]，但大劑量應用對心血管和呼吸有一定的抑制作用。

本研究實驗組患者氣腹后和拔管時的HR、SBP、DBP均顯著低于對照組，表明瑞芬太尼復合異丙酚能有效抑制術中應激反應的產生，有利于血流動力學的穩定?？赡軝C制在于:瑞芬太尼可較強地抑制神經-內分泌系統應激反應，使皮質醇的分泌減少，同時亦可直接作用于血管，促使內皮釋放前列環素和一氧化氮，導致內皮依賴性血管舒張產生低血壓，加之丙泊酚的降低靜脈張力和外周血管阻力的多重作用，從而有助于保持患者血流動力學穩定[5，6]。而且，該組患者睜眼時間、拔管時間均顯著低于對照組，拔管后10min OAAS評分顯著高于對照組，說明瑞芬太尼復合異丙酚可以產生協同作用，術后蘇醒迅速舒適，并發揮理想的鎮靜作用。

綜上所述，本法可滿足腹腔鏡膽囊切除術的要求，具有麻醉操作簡單、安全有效、經濟的優點，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 王太，王瑜. 瑞芬太尼-丙泊酚全麻在腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J]. 陜西醫學雜志，2009，38(3):373-374.

[2] 余淑珍，劉保江. 瑞芬太尼的藥理學、臨床研究和應用進展[J]. 國外醫學:麻醉學與復蘇分冊，2004，25(6):356-358.

[3] 許伯林. 瑞芬太尼-異丙酚全憑靜脈麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術的體會[J]. 中國現代醫生，2009，47(3):31-33.

[4] 趙建明，劉建芳，梁軍成. 瑞芬太尼臨床的應用[J]. 中國臨床藥理學雜志，2008，24(4):368-369.

[5] 張大志，張文杰，李世忠. 瑞芬太尼對血液動力學的影響及其機制[J]. 醫藥論壇雜志，2006，27(23):126-127.

[6] 尹秀茹，裴凌. 七氟烷或異丙酚復合瑞芬太尼麻醉對腹腔鏡膽囊切除術血流動力學的影響[J]. 中國醫科大學學報，2008，37(5):651-653.

(收稿日期:2009-08-19)