強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行

醫(yī)?；鸬氖褂煤凸芾恚浅擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作中十分重要的工作。新醫(yī)改基本制度的順利實(shí)施，也離不開(kāi)城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管工作。當(dāng)前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金的運(yùn)行狀況不容樂(lè)觀(guān)，亟待加強(qiáng)對(duì)基金的監(jiān)管。

1 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金處理中的違法、違規(guī)情況

1.1 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要違法、違規(guī)行為

醫(yī)療機(jī)構(gòu)單方或者與參保人員“合謀”違法、違規(guī)，騙取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，主要的有：編造、涂改病歷等醫(yī)療資料，騙得醫(yī)保待遇；入院把關(guān)不嚴(yán)，無(wú)需住院的患者卻入院治療；違反“三個(gè)目錄”(“基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄”、“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍”和“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)”)規(guī)定，重復(fù)檢查，超劑量、超范圍使用藥品；分解住院、掛床住院、延長(zhǎng)住院；分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超額收費(fèi)；醫(yī)患聯(lián)手，開(kāi)具虛假醫(yī)保支付項(xiàng)目，虛開(kāi)上下聯(lián)不符的票據(jù)；非參保人員冒名參保人員就醫(yī)診療或是參保人員冒其他參保人員之名就診。

1.2 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法、違規(guī)行為的嚴(yán)重后果

據(jù)報(bào)道，安徽省醫(yī)保中心僅2005年第一季度就查處了92起騙保行為(其中尤以三級(jí)醫(yī)院居多，達(dá)到50人次)，核減30多萬(wàn)元。合肥市醫(yī)保中心2004年核減500萬(wàn)元醫(yī)療保險(xiǎn)金，2005年上半年核減了70多萬(wàn)元醫(yī)療保險(xiǎn)金。2006年武漢市勞動(dòng)和社會(huì)保障局等部門(mén)對(duì)騙保的5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和6家二級(jí)以上的醫(yī)院進(jìn)行了查處。長(zhǎng)春市對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取違規(guī)辦法侵吞醫(yī)保基金等現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)格治理，截至2007年7月共查處“定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店”違規(guī)、違法行為91起，扣罰違規(guī)資金達(dá)642萬(wàn)元。2005年至2008年深圳市六聯(lián)醫(yī)院騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金16萬(wàn)余元；安徽蚌埠傳染病院套取醫(yī)保資金32.67萬(wàn)元，全院73名醫(yī)務(wù)人員參與騙保。騙保醫(yī)院數(shù)不勝數(shù)，騙保金額也越來(lái)越大。

醫(yī)?；鸫罅苛魇?，后果十分嚴(yán)重。它將嚴(yán)重?fù)p害城鎮(zhèn)參保職工的利益，使其個(gè)人權(quán)益不能得到有效保障。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期違法、違規(guī)套取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；?，如不嚴(yán)懲，一旦出現(xiàn)赤字，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就難以維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，無(wú)法及時(shí)、足額報(bào)銷(xiāo)參?；颊叩幕踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)甚至有可能采取提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或降低報(bào)銷(xiāo)比例的辦法來(lái)維持醫(yī)?；鹫w收支平衡。毫無(wú)疑問(wèn)，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、健康權(quán)益、經(jīng)濟(jì)利益很難得到有效保障。另外，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度來(lái)講，原本是“懸壺濟(jì)世、妙手回春、救死扶傷”，其醫(yī)務(wù)人員也被冠以“白衣天使”的美名。而這些機(jī)構(gòu)一旦騙保，勢(shì)必?fù)p害醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)原本良好的聲譽(yù)和社會(huì)形象，經(jīng)濟(jì)利益相應(yīng)也會(huì)受到不小影響，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展?？傊?，醫(yī)保基金失衡使參?；颊吒鞣N權(quán)益都難以得到保障，破壞了醫(yī)保誠(chéng)信原則，挫傷了人們參保繳費(fèi)的信心和積極性，導(dǎo)致基金不能順利足額收繳，影響旨在“利國(guó)惠民”的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)行，不利于社會(huì)整體和諧。

2 強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，保證醫(yī)保基金安全運(yùn)行

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理是醫(yī)保管理的重點(diǎn)。作為基金的主要流出通道，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既是醫(yī)療服務(wù)的提供者，又是醫(yī)?；痖_(kāi)支的直接影響者。它起著“閥門(mén)”的作用，控制著醫(yī)?；鸬牧鞒隽?，直接關(guān)系到基金的平穩(wěn)運(yùn)行，也事關(guān)全體參保人員的切身利益及醫(yī)保制度的持續(xù)發(fā)展。因此，必須強(qiáng)化監(jiān)督管理。

2.1 網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)與實(shí)地調(diào)查相結(jié)合，彌補(bǔ)醫(yī)保基金監(jiān)管漏洞

要充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)建設(shè)，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)管理準(zhǔn)確、安全、連續(xù)的優(yōu)勢(shì)，保證醫(yī)保信息及時(shí)、安全、聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，重點(diǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次、人均費(fèi)用、住院天數(shù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)全程監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用計(jì)算準(zhǔn)確、醫(yī)院結(jié)算快捷的程序化規(guī)范管理，使參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用清晰明了，滿(mǎn)足醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審查的要求。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)有疑點(diǎn)費(fèi)用、高額費(fèi)用，便可展開(kāi)實(shí)地調(diào)查，檢查住院人員、住院人次、人均費(fèi)用、住院天數(shù)等指標(biāo)，及時(shí)制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為，盡力堵住因不合理用藥、不合理檢查造成的醫(yī)?；鹆魇У穆┒?。

2.2 建立醫(yī)?；鹋e報(bào)激勵(lì)制度，增強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管力度

政府應(yīng)對(duì)醫(yī)?；鹛幚碇械倪`法、違規(guī)行為實(shí)行舉報(bào)制度和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制?？稍诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置舉報(bào)箱，公布投訴電話(huà)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)等及時(shí)進(jìn)行通報(bào)，并出資設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)基金，鼓勵(lì)公眾對(duì)醫(yī)?；鸱矫娴倪`規(guī)、欺詐行為進(jìn)行監(jiān)督。必要時(shí)，還可聘請(qǐng)社會(huì)責(zé)任感強(qiáng)、業(yè)務(wù)水平高的醫(yī)療保險(xiǎn)工作社會(huì)監(jiān)督員隨時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督其服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保政策等方面的情況，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為提供準(zhǔn)確線(xiàn)索的監(jiān)督員，可以給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)公眾反映的問(wèn)題要高度重視，及時(shí)派人調(diào)查，一旦查出問(wèn)題，立即作出相應(yīng)處理，以此充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的作用，確?；鸢踩?。

2.3 獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰相結(jié)合，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保護(hù)醫(yī)保基金的積極性

醫(yī)保部門(mén)以其與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的合同內(nèi)容為基準(zhǔn)，以社會(huì)舉報(bào)案例為依據(jù)，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，并制定考核獎(jiǎng)懲辦法，考核結(jié)果與醫(yī)?；鸬膬冬F(xiàn)直接掛鉤、與定點(diǎn)資格直接掛鉤，通過(guò)激勵(lì)和約束機(jī)制以及準(zhǔn)入和退出機(jī)制，做到定點(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)能進(jìn)能出，實(shí)現(xiàn)獎(jiǎng)懲分明的動(dòng)態(tài)管理。

根據(jù)綜合考核結(jié)果，對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策、認(rèn)真履行協(xié)議、服務(wù)優(yōu)良、誠(chéng)信度高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予通報(bào)表彰，繼續(xù)保留其定點(diǎn)資格，并酌情予以獎(jiǎng)勵(lì)。也可設(shè)立醫(yī)保誠(chéng)信獎(jiǎng)，頒發(fā)給規(guī)定時(shí)期內(nèi)未發(fā)生騙保行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人，并向社會(huì)宣傳。而針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題的狀況，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)懲處。輕者給予警告、扣款；重者則責(zé)令限期整改；拒絕整改或者整改達(dá)不到要求的，可采取終止協(xié)議、取消定點(diǎn)資格等嚴(yán)厲措施予以處罰，并予以公布。同時(shí)，政府要對(duì)非定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行全面、公正的考察，對(duì)于那些有條件和能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以充分肯定，并創(chuàng)造條件讓其盡快進(jìn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隊(duì)伍。上述獎(jiǎng)懲分明的動(dòng)態(tài)管理模式會(huì)促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)樹(shù)立自我約束、自我規(guī)范、自我管理的意識(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而促使其妥善使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

2.4 完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)及其基金管理的相關(guān)法律

基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域涉及參保單位、參保人員、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者等各方主體，情況非常復(fù)雜。我國(guó)應(yīng)制定相應(yīng)法律、法規(guī)，明確界定各方責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及相應(yīng)利益。有了法律保障，監(jiān)管過(guò)程中就可依法對(duì)各種違法行為給予相應(yīng)處罰。對(duì)于采取各種非法手段騙取醫(yī)保基金的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除了依法追回被騙取的醫(yī)?；鹜猓€要根據(jù)其違法情節(jié)的輕重及當(dāng)事人的行為動(dòng)機(jī)，給予不同程度的相應(yīng)處罰。情節(jié)極其嚴(yán)重、社會(huì)影響極其惡劣的，必須堅(jiān)決追究法人單位及其相應(yīng)負(fù)責(zé)人的刑事責(zé)任。嚴(yán)厲的法律懲罰，定會(huì)加大違法者的違法成本，使違法者明白違法的嚴(yán)重后果，使其不敢輕易觸犯法律。唯有如此，才能確保執(zhí)法效果，有力打擊各種醫(yī)?；疬`法行為，保證基本醫(yī)?；鸬陌踩?/p>