醫改“落地”五大難題待解

難題一:如何消除“等待觀望”

自從2009年4月10日國務院深化醫藥衛生體制改革工作會議以來，組建本省醫改領導小組、制定符合本地區實際情況的醫改實施意見成了各地醫改相關部門的主要工作，這被稱為醫改“落地”。不過，對于推進醫藥衛生體制改革的實施，有的地方還表現出畏難情緒，有的還在等待觀望。

截至8月3日，湖南、山西、遼寧、江蘇、安徽、福建、江西、山東、河南、廣西、陜西、西藏12個省以省政府名義召開了醫改工作會議，全面動員部署醫改工作。

這意味著，盡管在4月10日的國務院深化醫藥衛生體制改革工作會議上，李克強副總理要求各省要對今年的改革工作盡快做出安排，明確任務和進度，但4個月之后，仍有半數省份沒有實質性的動作，其中包括4大直轄市。

不少醫改相關官員將本省醫改方案遲遲未能出臺的原因解釋為中央配套文件的“姍姍來遲”。醫改方案原定上半年出臺的21個配套文件，至今公布的只有10個，一大半配套文件仍然“猶抱琵琶半遮面”，而這些制度決定著醫改中一些重大而具體的問題的政策取向。對此，醫改專家余暉說，這確實可能會影響到各個省制訂的方案，未來可能還要進行一個調整，以跟上中央的配套文件。但是中國新醫改課題組組長顧昕認為，許多中央的配套文件也不一定能把模棱兩可的地方全部澄清，因此即便等中央的配套文件全部出來，地方政府再制訂實施方案，上述問題還是不能解決，有可能地方的手腳會捆得更死。

難題二:如何改變“復制”多，創新少

綜觀已出臺的各省實施方案，在形式上可以分為三類，一是僅對2009年的醫改進行部署;二是公布2009-2011年重點實施方案;三是照搬中央的體例，既有關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見，又有2009-2011年的重點實施方案。已出臺的各省的方案完全脫胎于中央的方案，從體例、內容編排到措辭大體一致，幾乎沒有變動，更難看到對中央方案的突破。這被一些專家稱為對國家醫改方案的“復制”。

這一狀況與許多人的設想存在差距。國務院醫改領導小組辦公室主任朱之鑫曾經多次強調，“本次醫改特別強調實踐探索，在政策制定時也給地方留下了操作空間，鼓勵地方大膽實踐，積極探索，總結經驗，不斷完善制度體系。”

顧昕認為，國家新醫改方案中的很多內容，只是提出了一些方向和目標，具體的改革措施并沒有明確，這相當于告訴了目的地，但是有多條道路可供地方選擇。因此，各地有很大的空間進行自己的探索。問題在于，各省必須制訂實施方案，僅僅再把國家新醫改方案中的目標重申一下，是不夠的，關鍵要把達成目標的路線圖說清楚。一個突出的例子是公立醫院改革，國家的醫改方案并未對公立醫院改革給出明確的方向，這被視為給予各地試點的空間，但是各地醫改實施方案中普遍缺乏有關公立醫院改革的實質性內容。

公立醫院走向法人化，即通過政事分開、管辦分開落實公立醫院的獨立法人地位，載入了國家新醫改方案。但是，與此相反的改革思路，即公立醫院回歸行政化，也存留在國家新醫改方案之中。中央政府希望通過鼓勵地方政府“積極探索”來進一步尋找公立醫院改革的切實之路，但是在現有的行政體制下，哪些地方政府有動力“積極探索”呢?在一切朝上的行政體制中，為官之道就在于謹慎。

難題三:如何保障決策公開

這一次國家新醫改方案公開征求意見，是公共政策決策過程中極大的創新和亮點。但地方政府中目前只有云南省做到了。

云南省是目前唯一將《改革實施意見》上網公開征求意見的省份。7月20日，部分云南省人大常委會委員、省人大代表，聽取云南省醫藥衛生體制改革領導小組作關于云南省深化醫藥衛生體制改革工作情況的專題報告。這也是唯一向省人大報告并征求意見的省份。

顧昕說，這一次國家新醫改方案公開征求意見，是公共政策決策過程中極大的創新和亮點。如果地方政府也這么做，是一件大好事。可惜的是，很多顯而易見的大好事，卻很少有人做。余暉亦認為，各省應盡量采取公開、透明的方法，吸納本地區廣大民眾參與政策制定過程，才能保證政策在大家共識基礎上，執行起來更加容易一些。中央是這樣做的，地方也應該這樣。

在余暉等專家看來，本輪醫改作為一個公共政策決策過程，缺少了一個環節，就是人大和政協的參與。余認為:“這次醫改，財政投入8500億元，但是有沒有經過人大對財政預算的表決。按照預算法，這個應該由人大批準。各地也一樣，不少地方提出要在三年內增加預算投入三四百億元，這么大的投入理應經過人大，但我們看到的是普遍缺少這么一個程序。”余暉為此開出的藥方是:醫改方案應該有相應的法律安排，應該上升到立法層次，否則無法問責。

難題四:如何問責醫改不力者

是否問責?如何問責?這是本輪醫改面臨的一個問題。

在各省實施方案中，關于醫改監督、績效、考評的內容少而又少。江蘇省的醫改實施方案中提出，在省級財政的投入方面，要建立財政投入的績效考評機制，這幾乎是唯一涉及考評的。其實不僅是地方政府，中央政府在這方面也應加強，使政策評估成為一項制度。

顧昕認為，無論哪一級政府財政花了錢，投入到什么地方，都應該對公共財政支出的績效進行評估。他說:“評估應該由獨立的、專業的第三方開展，關于這一點，全國各地都很差，全世界公共管理改革的重要趨勢之一是建立所謂的‘評估型國家’但是在中國，盡管政府沒完沒了地進行各種評比、評審、檢查，但是專業的評估體系和制度卻沒有建立起來。這件事情，已經不是一紙新醫改方案就能解決的了。”

至少在醫改這個問題上，中央層面已經意識到其中的問題。7月底，國務院醫改領導小組辦公室和世界銀行在北京昌平聯合舉辦了一期中國醫改效果評價培訓班，邀請中央和各省、直轄市、自治區醫改相關部門的官員以及國內相關研究機構醫改專家，學習效果評價方法，加強醫改實施監督評價工作能力。

但是類似的評估制度并未寫入醫改方案，余暉擔心，最終的結果可能是“不了了之”:“最后可能是當地政府自己來做個評價，說我實現了這個目標，最多不過是各個中央分管部門下去做個調研，結果說基本上是成功的，然后不痛不癢地列出一些存在的問題。醫改是涉及到重大民生的公共政策，應該嚴肅對待，不應該輕率做出決策，定下的指標是要兌現的，不兌現，就會影響到政府的可信度。”

難題五:如何限制部門利益

保障公共利益

決策機制的瑕疵、問責制度的缺失，彰顯了本輪醫改所面臨的困境。

撇開醫改方案本身的問題不談，醫改所處的制度環境也不容忽視。地方層面，醫改中普遍存在著部門利益的沖突，沖突中的此消彼長，決定著醫改“落地”的進程，也決定著地方醫改的具體走向。

發改委、衛生、財政、社保是各省醫改領導小組中最重要的4個部門。本輪醫改，發改委成為牽頭部門，這與衛生廳長期主管醫藥衛生行業管理的現狀構成了矛盾。衛生廳對于行業狀況、基層情況、相關政策掌握全面，醫改無疑涉及衛生部門的利益。

某省醫改辦官員說，為了醫改，發改委和衛生部門之間難免發生沖突。在某省曾發生這樣的事例:衛生廳用了3個月的時間調研、起草醫改實施意見，前后修改6稿，到了發改委牽頭的醫改辦，很快就被以“局限于部門利益”為由退回修改，一同而來的是包括數條涉及基本原則的修改意見。修改稿后來又被發改委退回，這次則是對文件密密麻麻的具體修改意見。衛生廳沒有辦法，只好把文件交給分管副省長定奪。

在財政、社保與衛生部門之間也會發生類似的博弈。衛生部門常常希望財政能為衛生投入更多支持，但是財政部門又不得不在一個更大盤子里精打細算。

另一個典型的例子是城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險、新型農村合作。

醫療的資金統籌和統一管理。余暉說，這是未來全民醫保的最終方向，但目前遇到的具體困難主要是來自兩個方面，一個是目前這三大保險是基于地域和居民身份分別進行統籌的，而且各自的籌資水平和保障水平不一，短期內難以做到相互融合;二是目前的管理體制是分割的，新農合是各級衛生部門分管，城鎮居民醫保和城鎮職工醫保則是各級人保部門分管，如果這三個保險要合并，就必然涉及到這兩個部門之間的合并。

余暉認為，三大保險應該由人保部門來統籌管理，“因為衛生部門是負責提供醫療服務的，他既提供服務，又來提供保險管理，這個違反了保險和醫療服務應該分開的原則，否則醫保機構就沒有辦法監督醫療機構合理有效使用醫保基金”。

顧昕說，醫改方案中存在一些模糊地帶，這是不確定因素，其執行取決于各地、各方面的利益博弈。

余暉說，目前的醫改領導小組更像部(局、廳)際聯席會議，各個部門都有自己的利益，自己的地盤，如果在機構設置上沒有重大變化，協調難度和成本非常大，“大量的時間花在各個部門利益的協調、分配上，很可能忽視了其他利益群體的利益”。“我們曾希望在管辦分開的基礎上建立一個相對集中的醫療衛生行政管理部門，把涉及醫療保險、價格管理、公共衛生、藥品監管、醫療監管等事權統合在一起，在一個部門之下來決策，這樣談判成本要少，利益沖突沒有那么大，協調也會更容易。但這沒有成功，這是個重大的缺憾。”

因此，余暉建議那些還沒有出方案的地方政府，能夠考慮這個問題，“行政改革走得比較前的深圳、綜合配套改革試點的成都、重慶、長株潭、武漢、天津濱海新區等地，有沒有可能先行一步來進行這種機構整合?”

(選自《南方周末》)