海南省保險合同糾紛及處理機制的對策與建議

摘要:本調研報告對2005-2007年海南省保險合同糾紛的基本情況#65380;成因#65380;現有機制及存在的局限等進行了深入研究分析，并在全省保險公司范圍內對是否應建立起合同糾紛快速處理機制進行了調查#65377;本文提出要在積極引導并統一各保險公司意見的基礎上，逐步推進保險合同糾紛快速處理機制的建立工作#65377;一是保證糾紛解決機構的獨立性;二是建立規范性的處理流程和議事規程;三是加強宣傳;四是建立調解人員的任職行業標準#65377;

關鍵詞:海南省;保險合同;糾紛;處理機制;對策與建議

中圖分類號:F840.4 文獻標識碼:A 文章編號:1003-9031(2009)07-0068-05

一#65380;引言

2005年，中國保險監督管理委員會主席吳定富在全國保險工作會議上提出，要積極探索建立保險合同糾紛快速處理機制，為被保險人提供簡便的糾紛調解服務#65377;2005年4月起，上海#65380;山東#65380;安徽等地開展了保險合同糾紛快速處理機制的試點工作#65377;2007年4月，中國保監會在上述省市取得初步成效和經驗的基礎上，下發了《關于推進保險合同糾紛快速處理機制試點工作的指導意見》，進一步推進試點工作#65377;

合同糾紛快速處理機制，即是通過設立專門的#65380;中立的保險糾紛調解機構或裁決機構，快速有效地解決糾紛雙方在保險合同執行方面存在的矛盾#65377;這是我國保險業解決合同糾紛創建的一種新渠道#65377;該機制的建立，有利于協調解決各保險公司在業務操作上的隨意性，推動行業標準和規范的建立，減少合同糾紛大量發生，從而樹立保險業自身形象#65377;

隨著海南省保險業的快速發展，保險合同的糾紛也日益增多#65377;如何迅速#65380;妥善地解決這些糾紛，維護被保險人利益，提升保險業的公信力，促進保險業持續健康發展，已成為檢驗海南省保險業貫徹落實科學發展觀的重要內容#65377;為此，有必要對海南省保險合同糾紛及其處理機制進行調研分析，以全面了解和掌握情況，并提出相應的政策建議#65377;

二#65380;海南省保險合同糾紛的基本狀況

(一)2005-2007年海南省保險合同糾紛的基本情況

2005-2007年，海南省各保險公司接到客戶有關合同糾紛方面的投訴量為652件，其中2005年217件#65380;2006年198件#65380;2007年237件#65377;投訴類別涉及合同訂立執行的各個環節，而承保和理賠環節的糾紛占了絕大部分#65377;三年來，承保環節的合同糾紛件數分別為95件#65380;81件#65380;95件;理賠環節的合同糾紛件數分別為110件#65380;99件#65380;128件;退保環節的合同糾紛件數分別為12件#65380;18件#65380;14件(見表1)#65377;

2005-2007年，海南保監局接到信訪件共73件，涉及保險合同糾紛的信訪件共40件，其中2005年21件#65380;2006年12件#65380;2007年7件#65377;涉及承保環節的合同糾紛信訪件2005年有2件;理賠環節的合同糾紛信訪件三年中分別為17件#65380;10件#65380;5件;退保環節的合同糾紛信訪件三年中分別為2件#65380;1件#65380;1件#65377;

(二)保險合同糾紛的成因分析

保險合同糾紛產生的原因是多方面和復雜的，既有保險人自身的因素，又有投保人#65380;保險代理人等方面的因素#65377;

1.保險人的原因#65377;第一，保險公司經營管理不成熟#65377;一方面，保險公司重展業#65380;輕承保，加上業務人員的素質參差不齊，缺少對承保標的內在價值#65380;技術狀態#65380;風險特征#65380;風險控制方法等的了解，往往存在不驗標的#65380;盲目承保#65380;超額承保，基本要素不全#65380;標的財產無明晰，保險責任起訖日期不準#65380;特約不清#65380;簽字不全等問題，一旦出險，容易造成糾紛#65377;另一方面，理賠服務不到位，在理賠過程中，保險公司理賠不主動#65380;不及時，隨意性強，錯賠#65380;濫賠#65380;惜賠#65380;不合理拒賠等現象時有發生，以致于理賠成為保險合同糾紛最集中體現的環節#65377;[1]第二，保險人之間的差異性#65377;各家保險公司在理賠政策上并不一致，即使是針對某一相同的條款，各家公司的理賠標準也不一樣#65377;這主要是由于理賠人員在標準掌握上存在一定差異而導致的#65377;加上理賠人員在拒賠時，沒有很好地向被保險人解釋和陳述理由，未取得客戶的理解，這也是引起或激化糾紛的原因之一#65377;第三，保險人沒有盡到說明義務#65377;保險公司應當采取合理的方式來提示投保人注意保險合同的條款內容及免責條款#65377;但由于受到各種條件的限制，保險公司說明義務并沒有較好地執行#65377;同時，保險公司以投保人已簽名為由，認為投保人已詳盡了解條款意思而啟用免責條款，從而引起保險糾紛#65377;第四，保險條款的問題#65377;一是保險合同中部分條款用語不嚴謹#65380;不完善，術語太多且晦澀，內容冗長而難以理解;二是格式條款安排不合理#65380;不完善，保險合同相關內容分散在不同的地方進行約定，而不是集中在一起表述，容易誤導投保人;三是權利義務不對等，現行保險條款制定的標準和原則過多地傾向于對保險人的保護，對被保險人的權益缺乏足夠重視#65377;這些條款問題的存在為保險糾紛埋下了隱患#65377;

2.投保人的原因#65377;第一，投保人缺乏一定的保險和法律常識#65377;部分投保人缺乏對保險常識和保險合同內容的全面理解，認為只要有事故損失保險公司就必須賠付#65377;還有的投保人法律意識#65380;維權意識淡薄，不按實際情況#65380;法律法規的規定處理和解決問題，而是主觀臆斷，從而產生了糾紛#65377;如以死亡為保險責任的人壽保險合同，被保險人應當親自簽名同意，該規定本意是為防止投保人為了經濟利益惡意傷害被保險人#65377;而許多投保人對于這項基本的保險常識并不了解，常請保險代理人代而為之，以致于事故發生后與保險公司產生不必要的糾紛#65377;第二，投保人沒有履行如實告知的義務#65377;由于投保人的僥幸心理和投機行為等原因，投保人在簽訂保險合同時，會因故意或過失未履行告知義務，以致發生事故時保險公司拒絕承擔賠償責任，從而引發糾紛#65377;如營運車輛的保費與家用車輛的保費是不一樣的，有的機動車投保時沒有如實告知該車為營運車輛，出險后又以投保時保險代理人沒有告知兩者的區別為由，要求保險公司理賠，從而產生了糾紛#65377;第三，投保人盲目投保引發退保糾紛#65377;個別投保人盲目聽信業務人員的介紹，未認真研究保險合同的條款細節即購買了保險，當發現該保險不是自己所需要的品種時中途退保，以致于不能如數拿回保險費，從而與保險公司發生糾紛#65377;

3.保險業務員和代理人的原因#65377;保險代理人銷售模式是我國保險市場最主要的展業方式，約占全國保費收入的68%#65377;由于保險業在我國起步較晚，大多數百姓保險知識比較薄弱，因此代理人對保險合同的解釋和保險知識的宣傳顯得特別重要#65377;但目前許多保險代理人員素質不高，他們在展業過程中可能挑選對投保人有利的條款進行解說，而回避或不解說退保#65380;除外責任等對投保人不利的條款#65377;同時，在利益驅動下，部分代理人進行模糊性#65380;欺詐性描述，或利用足以導致客戶對保險形成錯誤理解的宣傳材料，誘導客戶購買保險，或隨意向投保人承諾超越條款內容的規定，導致客戶出險時不能得到相應的賠償，從而引發保險糾紛#65377;[2]

三#65380;保險合同糾紛的現有解決機制及比較

(一)保險公司自身解決機制

當前，海南省絕大多數保險公司都建立了較為完善的投訴處理制度，設立了專門的客戶服務部，受理和解決客戶投訴問題#65377;投保人或被保險人對保險公司在執行保險合同過程中，有任何不滿意的地方均可通過保險公司的專門報案電話向其投訴，保險公司會做出相應的處理，并追究相關責任人的責任#65377;這種投訴處理機制具有成本低#65380;雙方易達成諒解等特點，在化解保險糾紛上起到了積極作用#65377;2005-2007年，保險公司自身有效解決了保險合同糾紛共計406件，其中2005年133件#65380;2006年124件#65380;2007年149件#65377;但由于保險公司內部的投訴處理機制更多是解決工作人員的服務態度和服務質量問題，對于保險糾紛產生的主要根源——保險賠償金額的確定，保險公司內部的投訴處理部門不能完全干預理賠部門的理賠決定，只能起到查明原因#65380;緩和客戶情緒#65380;協助向客戶解釋說明等作用#65377;

(二)保險行業協會調解機制

2004年，海南省保險行業協會設立了專門的咨詢調解機構，由專門的人員負責投訴的合同糾紛案件#65377;自2005年以來協會共接到了18件投訴案件，其中保險合同糾紛5件#65377;行業協會在處理合同糾紛時也起到一定的作用，但由于社會公眾對行業協會調解機制并不了解，社會認知度和社會公信力較低，投訴人選擇直接向行業協會投訴的數量較小，解決糾紛數量僅為全省保險合同糾紛0.72%#65377;另外，保險行業協會處理矛盾糾紛缺乏強制力，其處理意見有時得不到保險公司的執行，而只能限于調解，如果調解不成則無法使矛盾糾紛得到及時化解#65377;

(三)保監局信訪投訴機制

海南保監局作為保險市場行為的監管者，具有較高的社會公信力#65377;保監局將信訪投訴中涉及保險合同糾紛的個案轉交保險公司處理，督促其解決，同時通過向保險公司反饋信息，督促保險公司解決信訪投訴中出現的各種問題，對保險糾紛的化解起到了一定的間接作用#65377;目前，通過海南保監局的認真處理，絕大部分保險合同均得到圓滿解決#65377;但由于目前海南保監局履行的是一種對保險業的行政管理職能，對于保險消費者即廣大的投保人#65380;被保險人和受益人與保險公司之間的保險糾紛，保監局沒有直接裁判的權力，而只能通過間接的方式轉回保險公司，督促公司解決保險合同糾紛#65377;因此，保監局的信訪投訴機制不能成為解決保險合同糾紛的一個切實有效的渠道#65377;

(四)仲裁解決機制

仲裁作為解決合同糾紛的方式之一，具有保密性好#65380;技術性和專業性強#65380;快捷#65380;公正程度高以及靈活性強等優點，是一種較為理想的保險糾紛解決方式#65377;但保險合同糾紛發生后，投保人或被保險人多數會轉向保監局請求行政力量幫助，或者訴至法院對簿公堂，很少有通過仲裁的方式解決合同糾紛#65377;同時，很多保險公司的保險條款中關于仲裁的內容，都規定得過于籠統，難以得到有效的貫徹執行#65377;

(五)人民法院訴訟解決機制

隨著人們法律意識的增強，訴訟成為保險活動當事人解決矛盾糾紛的重要途徑，特別是涉及金額較大的保險合同糾紛#65377;2005-2007年，投保人向保險公司提出投訴而沒得到圓滿解決進而提起訴訟的案件只有10件，而投保人直接通過訴訟程序解決合同糾紛問題的案件超過393件#65377;其中，2005年保險訴訟81件，涉案金額5169.2萬元;2006年保險訴訟124件，涉案金額1025.31萬元;2007年保險訴訟188件，涉案金額2170.23萬元#65377;在這些訴訟案件中，保險公司的勝訴率較低，對保險公司在經營成本和企業形象等方面造成較大負面影響#65377;主要原因有:一是部分保險公司缺乏法律人才，沒有專門人員負責法律事務，無法從法律的角度對矛盾糾紛提出合理解決辦法;二是保險公司普遍缺乏與法院的有效溝通，往往處于被動應訴而導致敗訴;三是保險具有很強的專業性，一些法官對保險合同的理解存在偏差，濫用了不利于保險人的解釋原則;四是法官在審理保險糾紛案件時片面強調“保護弱勢群體”，即被保險人的利益，在程序和實體中對保險人的要求過于苛嚴，對被保險人存在明顯的傾向性#65377;[3]

除上述五種保險合同糾紛解決機制之外，新聞媒體也間接參與了保險合同糾紛解決的過程#65377;保險消費者向新聞媒體投訴反映，往往會對保險公司造成一定的壓力，迫使其做出某種程度上的讓步，對保障保險消費者的合法權益起到了積極作用#65377;但由于目前部分新聞媒體在報道保險合同糾紛案件時，缺乏保險專業知識，常常不分事非曲直，一味地站在保險消費者一邊，難以進行客觀公正的報道，使得新聞媒體這個保險糾紛解決的輔助渠道難以發揮應有的輿論監督作用，并在一定程度上影響了保險業的公信力和社會形象#65377;

四#65380;建立海南省保險合同糾紛快速解決機制的思路

要建立符合海南省保險業實情的合同糾紛快速處理機制，一定程度上能彌補現有保險合同糾紛解決機制存在的局限性，應學習和借鑒其他省市區的保險合同糾紛快速處理機制經驗，聽取各家保險公司和保險行業協會的意見和建議，使其一開始就建立在符合實際需要的#65380;擁有較高水平和平臺之上#65377;

(一)各省市區保險合同糾紛解決快速處理機制的模式

截至2008年7月，全國共有26個省市區開展了保險合同糾紛快速處理機制試點工作#65377;從各省市區保險合同糾紛調解模式看，主要是兩類:一類為在保險行業協會成立糾紛調解委員會，北京#65380;廣東#65380;上海#65380;四川#65380;福建#65380;廣西等省市區是實行此模式;一類為依托當地的仲裁委員會，在仲裁委員會下設專門的保險糾紛調解中心，如天津仲裁委員會成立保險糾紛仲裁工作站#65380;山東棗莊仲裁委成立保險索賠糾紛調解仲裁中心#65380;山東威海仲裁委員會成立保險糾紛調解中心等#65377;目前，我國大部分地區采取第一種模式#65377;

1.在保險行業協會成立糾紛調解委員會#65377;其調解行為的性質屬于民間調解方式，由各家保險公司自愿參與#65377;調解過程是免費的，委員會的經費來源于保險公司交納的會費#65377;委員會由保險界及當地司法局#65380;仲裁委員會和高校等具備豐富保險和法律知識的專家組成，大多數采取兼職調解員形式#65377;此外，部分調解委員會還聘請了來自監管機構#65380;消費者協會和新聞媒體作特約監督員進行監督#65377;調解工作實行自愿原則，只有雙方都同意，才可以選擇調解員進行調解#65377;調解未取得一致意見的，保險消費者仍可以將糾紛提交仲裁機構和法院處理#65377;因此，此類調解委員會的性質完全是糾紛調解機構，不具有任何裁決的權力#65377;

2.在仲裁委員會下設專門的保險糾紛調解中心#65377;以天津市為例，2006年4月天津市保險行業協會與仲裁委聯合建立了天津仲裁委保險糾紛仲裁工作站#65377;工作站由天津仲裁委直接指導管理，由保險業資深從業人員#65380;院校保險專家和專業律師等擔任友好仲裁員#65377;保險消費者在與保險公司發生保險爭議時，可以在與保險公司協商后提交到仲裁工作站，工作站根據當事人的具體情況選擇壽險#65380;車險#65380;財產險等領域專家進行友好仲裁，當事人也可以根據需要自行選擇仲裁員#65377;與一般的仲裁機構相比，保險糾紛仲裁工作站具有更強的專業性，且費用低廉#65377;

從實行情況看，各省市區保險合同糾紛快速處理機制取得了一定成效#65377;一方面，維護了被保險人合法權益，降低了被保險人索賠或投訴成本;另一方面，及時有效地化解了矛盾，較好地維護了行業形象#65377;如2004年9月2日至2008年6月底，上海市共受理申請調解案件89件，調解成功52件;2007年5月至2008年6月底，遼寧省共受理125件，涉及保險合同糾紛112件，結案120件，涉及保險合同糾紛案件共結案109件，投訴人對處理結果滿意70件;2007年6月至2008年5月，江蘇省蘇州市共受理108件，調解成功102件#65377;但是，部分省市區出現了案源不足情況，以致于合同快速處理機制作用尚未發揮出來#65377;如黑龍江#65380;四川#65380;江蘇徐州和鹽城等省市，自成立至今還沒有受理過案件;江蘇省連云港市自2006年成立至2008年7月，僅受理2件財產險案例，且由于社會公眾對保險合同糾紛快速處理機制不了解，而沒有調解成功#65377;究其原因:一是保險公司自身就能較好地處理合同糾紛;二是社會公眾對該機制不了解#65380;不熟悉，因而不愿意使用該機制維護自身權益#65377;

(二)海南省各家保險公司和行業協會的建議和意見

1.建立的必要性#65377;目前，由于各家保險公司對保險合同糾紛快速處理機制的建立持有不同的看法#65377;較多公司認為該機制的建立在一定程度上能彌補海南省保險合同糾紛現有解決機制，減少保險公司與保險消費者的摩擦，樹立保險行業形象#65377;也有部分保險公司認為目前海南省合同糾紛較少，不必要建立這種機制#65377;個別保險公司認為自身能夠完全處理好與保險消費者的合同糾紛，對是否建立該快速處理機制持觀望態度#65377;而保險行業協會則認為建立該機制的條件和時機都不成熟，建議暫時不建立該機制，而運用好協會現有的調解機制#65377;

2.模式選擇#65377;由于仲裁和訴訟成本較高#65380;周期較長，大多數的投保人或被保險人更多地選擇其它解決機制，包括保險公司自身解決機制#65380;保險行業協會調解機制#65380;保監局信訪投訴機制#65377;同時，海南省大部分保險公司經費較為緊張，在仲裁委下設保險調解中心費用支出較大，因此，多數保險公司傾向于在保險行業協會下設調解委員會#65377;但也有部分保險公司對海南省保險行業協會的工作能力持否定意見，對行業協會能否開展該工作持一定懷疑態度#65377;

3.調解員的組成#65377;調解員的選擇是保險合同糾紛快速處理機制建立的關鍵和重點#65377;各省市區的調解委員會調解員一般為30-50人，主要來源于保險公司的業務骨干，也包括熟悉保險知識的律師#65380;退休法官#65380;高校及研究機構保險方面的專家#65377;海南省大部分保險公司贊成調解員的組成應當學習其他省市區調解員多元化的選擇，可聘請司法界#65380;學術界#65380;醫藥界#65380;物價定損部門以及新聞界等人員#65377;有個別保險公司提出，調解員應完全由保險行業外的人員組成，以更好地保證公正性#65380;中立性;也有個別保險公司和行業協會出于經費考慮，提出調解員暫時由保險業內專家和理賠骨干組成;部分保險公司還擔心，如果某一案件的調解員是競爭公司的工作人員，就難以保證做到公正#65380;中立#65377;

4.受理案件范圍#65377;中國保監會在《關于推進保險合同糾紛快速處理機制試點工作的指導意見》中要求，處理機制受案條件之一是保險公司對合同理賠糾紛有明確處理意見而被保險人不接受，且保險公司作出明確處理意見起未超過6個月#65377;但從調研情況看，海南省保險合同糾紛產生的原因主要出自理賠和承保環節問題#65377;因此，個別保險公司提出，保險合同糾紛的產生有時是因糾紛雙方對合同條款的理解不同而產生的，雖然當前保險合同是各家公司自己制定的，但許多條款是雷同的，加之交強險條款是中國保險行業協會統一定制的，建議調解委員會對保險合同條款進行統一解釋#65377;這樣，既能加強投保人對保險條款的理解，又有利于樹立行業的理賠標準#65377;

5.調解協議的法律效力#65377;根據中國保監會《關于推進保險合同糾紛快速處理機制試點工作的指導意見》，經調解委員會主持調解達成的調解協議對保險消費者沒有約束力，消費者仍然可以申請仲裁或訴訟，但該協議對保險公司具有約束力，保險公司必須無條件地執行#65377;部分保險公司認為，如果調解協議對保險公司不公正，保險公司難以接受而強制其執行，這種處理方式顯得不公平，而且調解協議僅對參加自律公約的公司有約束力，不參加自律公約的公司卻可選擇有利于自身的理賠方式進行賠付，這對前者也是不公平的#65377;一些保險公司認為如果調解結果對保險消費者不利，保險消費者可以不接受，最后仍通過訴訟方式解決，因此調解機制在某種程度耗費了保險公司的時間和財力#65377;

(三)建立海南省保險合同糾紛快速處理機制的建議

當前海南省保險合同糾紛數量與其他省市區相比比較少，各保險公司的人員和經費也比較緊張，但并不意味不具備建立保險合同糾紛快速處理機制的基礎#65377;只要能維護保險消費者的合法權益，樹立保險行業形象，就應當嘗試建立保險合同糾紛快速處理機制#65377;因此，要在積極引導并統一各保險公司的意見基礎上，逐步推進保險合同糾紛快速處理機制的建立工作#65377;一旦確定建立保險合同糾紛快速處理機制，各保險公司#65380;保監局和行業協會應當花大力氣來提高該機制的公眾信譽度#65377;

1.保證糾紛解決機構的獨立性#65377;不論最終選擇在行業協會內設糾紛調解委員會，還是在仲裁委員會下設專門的保險糾紛調解中心，該糾紛調解機構都要保持獨立#65380;中立，這是該機構能夠公正的處理問題的基礎條件#65377;因此，該機構要依法設立，采取會員制，由海南保監局規劃引導#65380;行業協會具體組織#65380;各家保險公司自愿參加，各家保險公司不得干預該機構的日常工作和有關糾紛的決定#65377;[4]

2.建立規范性的處理流程和議事規程#65377;為避免糾紛調解結論的隨意性，各家保險公司要共同協商確定合同糾紛調解章程，并逐步商討完善解決各類糾紛的標準#65377;考慮到解決機制的可操作性和各保險公司的接受程度，可根據海南省保險業情況預先商定糾紛調解的最高限額#65377;對于超過最高調解金額的合同糾紛，經要求，調解機構可以提出具體意見，但是對保險公司和保險消費者均沒有約束力#65377;

3.加強宣傳工作#65377;通過各種宣傳方式使得保險消費者#65380;保險公司分支機構#65380;一線業務員等知悉該機制，愿意通過調解機制解決合同糾紛#65377;同時在行業內形成公開討論#65380;自由辯論的風氣，并建立相應的辯論平臺，對公眾公開，以增強社會公眾對保險業內人士的整體信任度#65377;

4.建立調解人員的任職行業標準#65377;建立保險糾紛調解人員資格認證制度，并對每一個保險糾紛調解員定期進行信用評級#65377;

參考文獻:

[1]北京市朝陽區法院民二庭.關于人身保險合同糾紛的調研報告[J].法制資訊，2008，(4).

[2]劉帆.我國多元化人身保險合同糾紛解決機制研究[D].四川大學，2007.

[3]劉勇，馮偉.海南省保險訴訟案件快速增長的原因與應對策略[J].海南金融，2009，(3).

[4]葛翎.論保險合同糾紛裁決機制的建立[J].保險研究， 2005，(4).