司外揣內　洞悉本質

陳思義

老師黃褐斑難治，狀如蝴蝶者尤難治。我近年治黃褐斑，走出套路，不尋常法，而從調理脾胃入手，屢獲佳效。茲錄治驗一則，以見一斑。

典型病例患者，女，38歲。2004年10月30日就診。面部逐漸出現黃褐斑8年，常服中成藥及維生素E，外用多種祛斑霜，療效不顯。

刻診：雙側面頰部黃褐斑約4cm×4 cm大小，如蝴蝶狀。面色青黃，頭發、眉毛無光澤；月經先后無定期，色黑量少，白帶微黃量多；舌邊偏紅有瘀點，舌黃苔薄膩，脈弦細帶滑。

初步考慮為肝膽脾胃整體功能失調。復詢曰：胃腸有不適之感?答曰：宿患膽汁反流性胃炎，胃脘滿悶，暖氣，大便時干時稀，肩背酸痛，口苦口膩。又曰：胃病常年服藥，時輕時重，當務之急是祛除黃褐斑。余曉之日：脾胃為后天之本，氣血生化之源；脾胃健，飲食精微能化生氣血，上榮于面，面部才能容光煥發。患者然之。

擬診為膽熱犯胃、肝氣乘脾之復合型，予《溫病條辨》椒梅湯加味；烏梅30g，花椒10粒，黃連5g，黃芩10g，法夏30g，干姜10g，太子參15g，白芍10g，炒枳殼10g，葛根30g，蒲公英30g，炙甘草6g，共10劑。

二診：胃脘滿悶大減，口苦口膩消失，舌苔黃薄，脈弦細。予《傷寒論》柴胡桂枝湯合柴胡桂枝干姜湯加味：柴胡12g，黃芩6g，法夏30g，太子參10g，桂枝10g，白芍20g，炙甘草6g，大棗10g，生姜10g，干姜10g，天花粉lOg，生牡蠣30g，葛根30g，6劑。

三診：胃脘滿悶，肩胛酸痛基本消失，面色稍華，黃褐斑著色變淺。改予得生丹疏肝行氣，活血化瘀：益母草30g，白芍15g，丹參15g，羌活10g，廣木香15g，柴胡10g，白芷15g，升麻6g，甘草6g，6劑。

四診：黃褐斑無消退跡象。上方加鹿角霜3g(先煎0.5小時)，菟絲子30g(先煎)，僵蠶15g，辛夷花10g，6劑。

五診：黃褐斑顏色明顯變淺。宜內外全治，緩緩圖之。內服方：逍遙丸長期內服：外用方：白芷祛斑霜(余國俊驗方)。白芷200g(色白無霉跡，去皮)，白附子40g，二味粉碎為細末。菟絲子400g，去雜質，洗凈，加冷水1500ml，浸泡2小時，文火熱沸1小時，濾取藥液約400 ml；將白芷、白附子細末趁熱滲入藥液中，充分攪拌和勻，裝瓶備用(夏天須放入冰箱)。

用法：每晚溫水洗臉后，取上述藥膏，均勻涂抹在黃褐斑上，保留＞2小時，臨睡前用軟紙擦去(勿用水洗)。

效果：涂抹10天后，黃褐斑逐漸消退；堅持不輟2個月余，如蝴蝶狀之黃褐斑整體消失，面色紅潤。惟從近處細觀，仍依稀可見約0.2 cm淺灰色斑數處，然已無礙觀瞻矣。

學生黃褐斑見于面部，辨證并不難。現代中醫出版物將黃褐斑歸類于“色素異常性皮膚病”，與之同類的還有“黧黑斑”。兩者病因病機基本相同，請問何以為是?

老師黃褐斑就是黧黑斑。黃褐斑是西醫病名，黧黑斑是中醫病名，本來同一病，緣何分彼此?

《外科正宗》將黧黑斑的病因病機歸結為：“水虧不能利火，血弱不能華內，以致火燥結成黑斑，色暗不榮。”《醫宗金鑒》論治本病，則強調情志因素：“由憂思抑郁，血弱不華，火燥結滯而生于面上，婦女多有之。”

現代中醫參驗先賢，結合臨床，準古酌今，而將黃褐斑之病因病機歸結為肝、脾、腎三臟功能失調，導致氣滯血瘀，所謂“無瘀不成斑。”

學生但老師診治本例時，并沒有循此套路，更沒有見斑祛斑，而是詳于四診，觀其脈證，綜合考慮為肝膽脾胃整體功能失調——膽熱犯胃、肝氣乘脾，而予《溫病條辨》椒梅湯，此中必有精義。

老師對!中醫治病，必講套路。套路者規矩也，無規矩不成方圓。然則疾病千端，治法萬變，又須變化因心，不拘常路，貴在走出套路，另辟蹊徑。如本例患者，以黃褐斑求治，求治心切，冀其徑用祛斑藥物。然而望其面青黃，舌紅苔黃薄膩；問知宿患膽汁反流性胃炎，胃痞肩酸，口苦口膩；切脈弦細帶滑。綜合分析，此非膽熱犯胃、肝氣乘脾之復合型證候。于是曉之以治病求本這理，而選用椒梅湯(實為烏梅丸合半夏瀉心湯化裁)，寒熱剛柔升降補瀉并用，瀉厥陰，和少陽，扶陽明，重點突出，又面面俱到。獲效之后，經投柴胡桂枝湯合柴胡桂枝干姜湯加減，既從少陽之樞，鼓舞太陽之氣，扶正祛邪；又能疏肝利膽，和胃化飲。服后胃瘀反酸諸癥消失殆盡，才予“得生丹”專事祛斑。方中雖有耗氣散血之藥，卻無后顧之憂矣。

學生我們注意到，患者在服得生丹專事祛斑之前，不但胃病好轉，黃褐斑顏色也開始變淺。看來治療本病，完全可以從脾胃入手。但傳統認為黃褐斑與肝腎的關系最為密切，其治法應以疏肝滋腎為主，究以何者為是?

老師見仁見智，各有至理，不可偏廢，總以脈證為憑。而我治黃褐斑，凡脾胃不和者必先調理脾胃。不但此也，看似納運正常，脾胃無恙，但屢用疏肝滋腎，活血化瘀，其療效不佳者，也改弦易轍，試從脾胃入手，綜合調理。何以如斯?愚見認為，黃褐斑與脾胃之內在聯系尤為密切：

第一，從顏色看，黃褐斑之顏色深淺不一，總以黃為主，黃為土色，通于土氣。土氣者，脾胃之氣也。

第二，從部位看，黃褐斑常見面頰、額部、鼻翼兩側、口唇周圍。眾所周之，這些部位都是足陽明胃經循行之地，如《靈樞·經脈》說：“胃足陽明之脈，起于鼻，交頰中……下循鼻外……挾口環厝……循頤后下廉，出大迎，循頰車……循發際，至額顱。”大家知道，經絡者，外絡于皮膚，內連于臟腑。今司外揣內，察經絡而洞悉臟腑，已追尋到脾胃這一源頭矣。故爾治療黃褐斑宜從脾胃入手，若夫見斑祛斑，慮其斑未祛而胃先傷，臨床教訓比比皆是。

學生誠如老師所言，本例并未見斑祛斑，而是調理好脾胃之后才祛斑。但服用“得生丹”之后，黃褐斑仍無消退跡象，原因何在?

老師得生丹又名“婦科得生丹”，載《全國中成藥處方集》一書，由益母草、白芍、當歸、川芎、木香、柴胡6味藥組成，功能疏肝行氣，活血化瘀。其方以活血利水之益母草為君，直達胞宮，治月經失調，血瘀腹痛。北京已故婦科名醫劉奉五先生，最擅活用本方治療黃褐斑。我早年學用劉氏經驗，恒喜獨用此方。其不效者，則加用鹿角霜、菟絲子、僵蠶、辛夷花補腎活血，化痰散結，祛風宣肺，屢獲良效，本例即屬之。

學生本例配合外治的“白芷祛斑膏”，其方不過白芷、白附子、菟絲子三味尋常藥物，何以能夠祛斑?

老師白芷祛斑膏系友人余國俊先生創制。據中醫古籍記載，白芷外用為祛斑美容要藥。《日華子本草》謂白芷“祛面頰瘸瘕”，《本草綱目》謂白芷“長肌膚，潤澤顏色，可作面脂”，古代美容方中多用之。經余氏驗證，白芷一味單獨外用，便可美容，若配伍白附子、菟絲子外用，能祛除黃褐斑。如《本草綱目》謂白附子主治“面上百病……面皮干瘢疵”，可以“入面脂用”，此方我曾驗證過多例，療效可靠。