議論風生

胡　睿

醫院與社區：既要有分工，還要有協作

為促進新型城市衛生服務體系的建立，提高城市社區衛生服務水平，衛生部和國家中醫藥管理局于2006年6月30日發布了《關于公立醫院支援社區衛生服務工作的意見》，要求省級衛生行政部門制定完善大型醫療機構支援社區衛生服務的工作方案和長效工作機制。鼓勵和支持城市醫院與社區衛生服務機構建立多種形式的聯合與合作。但此項政策出臺至今，各地實施的情況不容樂觀。

近期，衛生部有關部門組織召開了“公立醫院與社區衛生服務機構分工協作研討會”，試圖為公立醫院與社區衛生服務機構未來的分工協作找到切合點。那么，兩者之間應該如何分工協作?哪種模式最有利于分工協作?目前各地在探索中還存在哪些障礙?請聽專家們對此的看法。

嚴禁大醫院門診搬家傾向

華中科技大學同濟醫學院副教授陶紅兵：

全國社區衛生服務體系建設重點聯系城市基線調查顯示，大部分公立醫院對發展城市社區衛生服務的積極性不高，主要是大醫院在短期內看不到回報。如果沒有政府財政部門專項資金的支持，公立醫院承擔指導社區的工作將難有持續動力。

現階段，大醫院人滿為患，醫務人員很難有時間和精力去支援社區建設。而很多地區的社區衛生服務中心又把創收作為工作重點，在一定程度上影響了兩者間分工協作的開展。

我很贊成公立醫院對口支援社區衛生機構，這利于社區醫療各方面水平的提高，但同時我們也要防止大醫院單純的進行“門診搬家”，避免將社區醫療機構變成創收的“窗口”。

雙向轉診互通很關鍵

武漢市衛生局副局長李滔：

作為衛生部選定的公立醫院和社區機構協作試點之一，武漢市今年1月～5月社區衛生服務機構的門診量為297，6萬人次，比去年同期增長了21，9％，占該市同期總門診量的1/3多。實現雙向轉診1，94萬人次，其中上轉1，20萬人次，下轉僅有0，74萬人次。從中我們可以看出，如果雙向轉診中的利益劃分不清，雙向轉診將很難開展。一方面，上轉患者候診時間長，未享受到雙向轉診的好處；另一方面，部分地區存在患者上轉和下轉手續繁瑣，需要再次支付起付線費用等問題。城鎮居民基本醫療保險、醫療救助的社區首診制、提高報銷比例等政策，只對部分人群有引導就醫的作用，而且引導力度還不強。有些醫院混淆了病人下轉與出院的關系，認為病人出院就是下轉，這種做法既增加了社區衛生人員無效回訪的工作量，也對社區居民造成一定困擾。

分工協作需要激勵機制

杭州市衛生局局長傅佳康：

現階段，大部分地區缺少醫院與社區衛生服務機構分工協作的質量控制和監督考核機制是，導致大醫院醫療資源無法下沉的關鍵。部分地區分工協作的考核結果與醫院的年終考評和獎懲相關性不強，影響大醫院領導參與分工協作的積極性。為促進分工協作，一些地區開始探索不同的激勵約束機制，包括政府對醫院支援社區的經費補償、精神鼓勵，政府對分工協作的工作目標考核，利用醫保制度的激勵約束等。

衛生、醫保部門應相互協調，制定醫療保險制度與雙向轉診銜接的政策，包括把符合有關規定的社區衛生服務項目納入基本醫療保險支付范圍，拉開報銷檔次，降低起付線等。

實際上，公立醫院需要做的最主要的工作是培訓全科醫生，“僅憑大醫院去社區‘輸血是遠遠不能滿足需求的”。此外，在人員聘用、職稱晉升等方面應給予社區工作人員與公立醫院人員同等待遇，以提高其工作熱情與歸屬感。我建議各級政府要積極探索公立醫院統一招聘、統一管理、醫院與社區人員交叉使用的人才機制，解決社區衛生服務中心人才匱乏的問題。

醫院與社區分工協作的四種模式

全國社區衛生服務體系建設重點聯系城市基線調查顯示，目前各地在社區衛生服務機構與醫院分工協作中探索了4種模式：

醫院支援社區模式。社區衛生服務機構由政府主辦和管理，醫院與社區衛生服務機構通過簽訂協議進行分工協作。

院辦院管模式。醫院與社區衛生服務機構同屬一個醫療集團或者醫院直接舉辦社區衛生服務機構。社區衛生服務機構接受醫院的領導，統一調配相關資源，雙向轉診比較順暢。

托管模式。即在堅持社區衛生服務機構公益性質、隸屬關系、人員身份、職責、政府財政投入政策等不變的前提下，將社區衛生服務中心的行政、人事調配權和經營決策權委托給醫院。

松散式模式。即以短期利益為導向，分工協作工作缺乏相關政策和制度支持，工作隨意性較強。例如派一名專家出診給多少錢，轉診一名病人給多少錢等。