簡單手術不簡單　訴訟舉證關成敗

王長圣

案件回放

2003年12月24日，原告張某在被告某醫院順產一男嬰。2004年2月16日，張某持所在鄉鎮人民政府計劃生育辦公室(以下簡稱計生辦)出具的計劃生育免費技術服務單到被告處進行計劃生育手術，被告為張某進行登記并收取掛號費，同時向其出具了江蘇省計劃生育技術服務機構放置宮內節育器手術知情同意書，張某選用T型環，并在上述知情書上簽名。

張某術后不久帶環妊娠，為此進行了人工流產。2004年8月4日，張某到海安縣人民醫院門診，經彩超檢查，發現T型環已穿透子宮壁，移位于子宮右側。遂入院治療。該院8月6日為張某行剖腹取環手術。同月12日，張某治愈出院。被告為張某支付了醫藥費3230.78元。

張某認為，被告醫院工作人員未作認真檢查，在其產后不久，違反規定提前為其放置節育環并導致了節育環異位的后果，要求被告給予賠償。

被告辯稱其行為系受鎮政府委托，張采屬于計劃生育并發癥，為張某所實施的手術并無不當，因而拒絕賠償。為此張某向海安縣人民法院提起訴訟，要求被告賠償其醫療費、誤工費等損失及精神撫慰金合計25530元。

訴訟過程中，法院提示被告醫院對其醫療行為是否存在過錯及其行為與原告所受到的損害是否存在因果關系負有舉證責任，但被告拒不提供相關證據并拒絕進行鑒定。

法院審理認為，原告響應計劃生育號召，憑計生辦出具的計劃生育服務單到被告處放置節育環，與被告之間直接形成醫療服務合同關系。被告為原告放置節育環后，原告因節育環異位導致身體受損害的后果，被告應當對其醫療行為是否存在過錯以及其醫療行為與損害后果之間是否存在因果關系承擔舉證責任。因被告未完成上述舉證責任，故推定被告存在過錯，其應當對原告的被損害后果承擔相應的民事責任。

2005年2月22日，海安縣人民法院依法判決被告某醫院除負擔已為受害人支付的醫療費3230.78元外，另行賠償受害人醫療費、護理費、誤工費等損失及精神撫慰金共2919.48元。

案例點評

本案例中張某系產后放置節育器，通常這種情形下的放置時間為產后42天及哺乳期閉經者，但要注意除外妊娠。放置時應注意子宮收縮恢復是否良好，且惡露干凈一個月以上，無子宮腔或會陰感染現象才可放置。因產后子宮正在恢復階段，此時子宮的肌層依然很脆薄，所以要求在放置時必須方法得當，操作熟練，防止造成子宮穿孔。從現有資料看，患者放置宮內節育器的時間符合標準，但也應根據個體的情況來判斷。凡是已有性生活、健康又要求避孕的育齡婦女，月經規則，生殖器正常，經醫生檢查合格者，都可以放置宮內節育器，但醫院必須排除有嚴重的全身性疾病，月經周期過長、過頻及嚴重痛經，有生殖器炎癥、生殖器腫瘤，子宮頸口過松、重度宮頸陳舊性撕裂及Ⅱ度以上的子宮脫垂等不適宜放置宮內節育器的情況。張某放置宮內節育器時，被告醫院應對張某是否適宜放置宮內節育器進行評估，并把評估的結果記錄在病歷中，由此而產生的醫療糾紛也有證據可循。

在選擇宮內節育器時醫院應充分告知患者各種宮內節育器的優缺點，以供選擇。目前國內外宮內節育器有多種，原告張某放置的為T型節育器，其優點為適應宮腔形態，不易脫落，放取較易；缺點是子宮出血發生率較高，T型橫臂可能刺入子宮壁。原告張某正處在產后子宮較脆薄的階段，對于放置時的操作要求比較高，而其又選擇了較易刺入子宮壁的T型節育環，因醫療知識的不對等，患者無法知曉這些情況，不能不說被告醫院在此時存在沒有很好地盡到告知義務的可能。

本案是典型的舉證責任倒置在醫療糾紛案件中的應用，被告醫院拒絕對其醫療行為是否有過錯，及是否和患者的損害有因果關系舉證，只主觀回應張某宮內節育器穿透子宮壁是放置宮內節育器的并發癥的做法是不明智的。誠然，放置宮內節育器會出現脫落、妊娠、穿入子宮壁等并發癥，但這與醫院的醫療行為是否存在過失并無因果關系。在此情況下，醫院拒絕承擔任何舉證責任，不提供任何證據，且拒絕進行醫療事故鑒定的做法，使得法院推定其醫療存在過錯，并最終導致醫院敗訴。

對于常年進行計劃生育工作的醫生來說，放置宮內節育器是一個幾分鐘就能完成的簡單操作。但醫療行為面對的是每個不一樣的個體，患者情況的多樣性決定了醫生在面對每一位患者時都要全面評估才能進行操作，否則任何一個小的疏忽帶給患者的都可能是災難。原告張某最終不得不剖腹取出節育環，給其身體和心理造成了傷害。而這樣的傷害往往是嚴格按照診療常規和注意細節就能避免的。因此，“醫療無小事”的理念應植根于每名醫生的心中，具體到每一個小的操作。