腕管綜合征的診斷和治療

劉浩宇等

腕管綜合征是手外科的一種常見(jiàn)病多發(fā)病，表現(xiàn)為拇、示、中、環(huán)指麻木和拇指活動(dòng)障礙。它是周?chē)窠?jīng)卡壓性疾病中最常見(jiàn)的一種，為正中神經(jīng)在腕部受壓引起的一系列感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙。在一些文獻(xiàn)中它也被形容為“肢端感覺(jué)異常”、“正中神經(jīng)壓迫性神經(jīng)病變”、“正中神經(jīng)炎”，以及“延遲性正中神經(jīng)麻痹”。

診斷

中年婦女出現(xiàn)橈側(cè)三個(gè)半指疼痛、麻木、感覺(jué)減退和魚(yú)際肌萎縮三大癥狀中的1個(gè)或2個(gè)癥狀時(shí)要考慮該病，尤其伴有夜間麻醒史者更應(yīng)高度懷疑該病。

該病的主要癥狀為正中神經(jīng)所支配的拇、示、中指及環(huán)指橈側(cè)半出現(xiàn)疼痛和麻木感，常以中指明顯。此種麻痛感在夜間或清晨出現(xiàn)較多，甚至有的病例僅在夜間發(fā)作或加劇，經(jīng)活動(dòng)后緩解，影響睡眠，這是本病一大特征。另一特征為神經(jīng)感覺(jué)異常現(xiàn)象(如麻木感、燒灼感等)只限于腕部以下正中神經(jīng)分布區(qū)。

有些病例可于疼痛發(fā)生后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，主要為拇指無(wú)力或動(dòng)作不靈活等。病程較長(zhǎng)的病例，常有大魚(yú)際肌萎縮，其中以拇短展肌及拇對(duì)掌肌最為明顯，所以拇短展肌肌力減退，是本病最常見(jiàn)體征。

個(gè)別晚期病例可見(jiàn)手指發(fā)白、發(fā)紺，皮膚發(fā)亮，指甲增厚，局部出現(xiàn)水皰或潰瘍及少汗等植物神經(jīng)系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)改變。

腕關(guān)節(jié)極度屈曲試驗(yàn)當(dāng)腕關(guān)節(jié)掌屈或背屈至90°，并持續(xù)1分鐘后，手的正中神經(jīng)分布區(qū)有感覺(jué)異常者為陽(yáng)性，其陽(yáng)性率為70％。掌屈試驗(yàn)(Phalen試驗(yàn))時(shí)，不僅是腕管內(nèi)屈指肌腱向掌側(cè)移位，壓迫正中神經(jīng)，還可由于腕管內(nèi)壓力增高，擠壓正中神經(jīng)，使癥狀加重。而腕背屈90°時(shí)，雖屈肌腱移向腕管背側(cè)，但腕管內(nèi)壓力升高可達(dá)腕掌屈時(shí)的2～3倍，同樣可加重癥狀。

神經(jīng)叩擊試驗(yàn)(TineI征)檢查者輕輕叩擊掌側(cè)腕橫韌帶正中神經(jīng)走行處時(shí)，如手指有放電感者為陽(yáng)性，陽(yáng)性率約為61％。

手指的Weber兩點(diǎn)辨別覺(jué)檢查此為神經(jīng)支配密度試驗(yàn)，檢查時(shí)用鈍頭的兩腳規(guī)，按縱軸方向接觸手指，以不使皮膚變白為度，并按二點(diǎn)辨別感的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。即兩點(diǎn)辨別覺(jué)為<6mm屬正常，7～10mm為尚可，L1～15mm為差。在腕管綜合征患者中，有改變者<40％。因此僅供參考。

氣囊止血帶試驗(yàn)將測(cè)血壓的套袖置肘部近心端，然后充氣，加壓至收縮壓以上，并持續(xù)1分鐘。感到拇指、示指或中指麻木者為陽(yáng)性。陽(yáng)性率占70％。

肌電圖及神經(jīng)電圖將針電極刺入待檢肌肉。或?qū)⑵つw電極置于待測(cè)手指，可記錄大魚(yú)際肌肉失神經(jīng)支配及正中神經(jīng)的波幅、潛伏期、傳導(dǎo)速度減弱。應(yīng)列為常規(guī)檢查，有助于診斷和鑒別診斷。

腕關(guān)節(jié)x線、cT攝片可了解腕部骨質(zhì)情況，鑒別其他疾病。

腕部B超、MRI檢查對(duì)了解腕管內(nèi)軟組織病變有一定意義。

鑒別診斷

頸椎病頸椎病為中老年人多見(jiàn)的疾病，神經(jīng)根型頸椎病的臨床表現(xiàn)與周?chē)窠?jīng)卡壓的癥狀有相似之處，c神經(jīng)根受壓會(huì)出現(xiàn)手部橈側(cè)的麻木疼痛、感覺(jué)減退，但不應(yīng)出現(xiàn)魚(yú)際肌萎縮，也無(wú)夜間麻醒史，可伴有頸部不適。頸椎x線片、肌電圖有助于兩者的鑒別。

旋前圓肌綜合征一般無(wú)夜間麻醒史，有前臂近側(cè)端的疼痛和壓痛，有屈指肌力、前臂旋轉(zhuǎn)肌力的下降。肌電圖檢查有助于兩者鑒別。

末梢神經(jīng)炎一般有糖尿病等原發(fā)性疾病，神經(jīng)損傷表現(xiàn)為手足部的手套、襪子樣分布的感覺(jué)減退，主要是神經(jīng)末梢的損傷所致。運(yùn)動(dòng)方面的損傷不明顯。

大魚(yú)際肌支卡壓綜合征有大魚(yú)際肌萎縮，正中神經(jīng)大魚(yú)際肌支入肌點(diǎn)處有壓痛，局部可有小神經(jīng)瘤，拇指活動(dòng)受限，但感覺(jué)正常。

其他應(yīng)與胸廓出口綜合征的上干型、正中神經(jīng)的腫瘤、肩手綜合征相鑒別。

保守治療

治療相關(guān)的全身疾患治療原發(fā)的痛風(fēng)、結(jié)核及類風(fēng)濕等相關(guān)疾病。以中斷或減緩疾病的發(fā)展進(jìn)程。

應(yīng)用藥物治療主要為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥及一些止痛藥物。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥目前主要為維生素B族及以其為主要成分的制劑(如臨床上應(yīng)用的彌可保)；止痛藥大多為口服的非甾體類解熱抗炎藥，以及一些外用的膏劑。

腕部制動(dòng)及理療前者包括減少腕部活動(dòng)和將腕部以石膏托固定于功能位。應(yīng)用石膏托時(shí)可先全天固定3周，之后僅于夜間固定。腕關(guān)節(jié)制動(dòng)對(duì)緩解腕管內(nèi)充血水腫有一定效果。針對(duì)固定角度的選擇，有學(xué)者進(jìn)行了研究，認(rèn)為中立位效果優(yōu)于伸／屈位。這種治療方法對(duì)一些由特定工作及急性損傷所致腕管綜合征有一定效果，而且對(duì)于此類病患，配合以理療，或溫水浴更能鞏固療效。

局部封閉治療一般認(rèn)為局部封閉的治療為1～2個(gè)療程，1次／周，4～6次為1個(gè)療程。局部封閉藥以地塞米松等甾體類藥物加1％利多卡因配制而成，用量4～5 ml／次，局部封閉進(jìn)針部可選在腕橫紋與環(huán)指軸線的交點(diǎn)處，針頭與皮膚保持45°角進(jìn)入皮膚，穿入腕橫韌帶進(jìn)入腕管，如有放電感則說(shuō)明刺中正中神經(jīng)，應(yīng)稍向后退針后向尺側(cè)偏斜后再推藥。局部封閉后24～48小時(shí)內(nèi)，癥狀可加重，而后減輕。