關于現代醫療保障制度的探索與思考

董永安

摘 要:看病難、看病貴已經成為我國經濟社會改革的核心難題之一,醫療保障制度改革成為社會各界關注和爭論的焦點。目前,我國醫療保障制度存在個人賬戶功能失效、公共衛生機構資金匱乏、醫療供方缺乏約束機制、個人資金支出比例過大等制度缺陷。因此,完善我國醫療保障制度需要從以下幾個方面做出努力:堅持醫療保障的公益性;適當引入市場機制;醫療保障水平與經濟社會發展相適應;調動各個利益主體的積極性。

關鍵詞:現代醫療保障制度;制度變遷;改革路徑

中圖分類號:C913.7 文獻標識碼:A

文章編號:1003—0751(2009)04—0123—03

一、我國醫療保障制度變遷及改革路徑

新中國建立以來,伴隨著經濟體制改革,我國的醫療保障體系改革經歷了艱辛的探索過程。

在長期實行城鄉分割的二元醫療保障體制下,我國城鎮和農村醫療保障制度經歷了從公費醫療和勞保醫療到社會醫療保險,從傳統的農村合作醫療到新型農村合作醫療的轉變。

1.計劃經濟體制下醫療保障體系的建立

新中國成立初期,由于我國實行高度集中的計劃經濟體制,城鎮醫療保障制度主要由覆蓋機關、事業單位人員的公費醫療制度和覆蓋國營、集體企業職工的勞保醫療制度構成。二者的保險項目與受益標準基本相同,均屬于免費醫療保險,主要區別在于其供款機制不同。在計劃經濟體制下,人人都是國家的主人,生、老、病、死都是國家的事,這是建立公費、勞保醫療制度的理論根據。至20世紀70年代末,公費、勞保醫療制度覆蓋了全國75%以上的城鎮職工及離、退休人員,享受勞保醫療的人群達到1.14億人,享受公費醫療的人群達到2300萬人。

農村合作醫療制度是農村社會通過集體和個人集資,由合作醫療基金組織和個人按一定比例共同負擔醫療費用,為農村居民提供低費的醫療保健服務的一種互助互濟制度。適用對象是廣大農民,資金來源主要是以村、鄉、鎮為單位,由農民自覺繳納一定費用,政府給予適當補助。農民加入合作醫療后,看病時不需繳納醫療費。至1976年,全國90%的農民都享受到了這一待遇,基本解決了農民看病難的問題。

2.經濟轉軌時期醫療保障制度的改革

從改革開放到1992年,公費醫療制度改革的主要內容是探索更優化的公費醫療經費管理體制,勞保醫療制度改革的重點則是探索職工大病醫療費統籌和離退休人員醫療費社會統籌的有效形式和方法。這一時期改革的主要目的是控制醫療費用的支出,但實施效果并不明顯。1993年以中共十四屆三中全會《關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》為標志,我國醫療保障制度開始進入整體突破階段。根據《關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》所確立的基本原則,1994年4月國務院批準下發了《關于職工醫療制度改革的試點意見》,并首先在九江、鎮江進行試點,其實質在于實現醫療保險機制的徹底轉換,探索建立統籌醫療基金和個人醫療賬戶相結合,即統賬結合的醫療保險制度。在改革過程中,許多城市對“統賬結合”的方式進行了探索,采取了多種方法。公費、勞保醫療保障制度走向社會醫療保險制度,是經濟體制改革的必然要求。

自20世紀80年代初開始,伴隨著人民公社和生產大隊的解體,以農業合作社為依托的合作醫療制度出現了滑坡的局面。到90年代,繼續實行合作醫療的行政村僅占全國的4.8%,享譽國內外的中國農村合作醫療制度面臨解體的危險。90年代以來,農村缺醫少藥的問題越來越突出,因而國家有關部門加強了合作醫療的重建工作。1994年在全國7個省14個縣(市)開展“中國農村合作醫療制度改革”試點及其跟蹤研究工作。1997年1月,中共中央、國務院在關于衛生改革與發展的決定中,提出要“積極穩妥地發展和完善合作醫療制度”,全國合作醫療的覆蓋率有所上升,1997年達到17%(以行政村為單位)。

3.市場經濟體制下醫療保障體系的探索

1998年,我國職工醫療保險制度改革以《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》為標志,進入了全面推進的新階段。這次改革將原來的公費、勞保醫療制度實行統一管理,在全國范圍內建立城鎮職工基本醫療保險制度,主要特征是“低水平、廣覆蓋、共同負擔、統賬結合”。我國的社會醫療保險制度已初具規模,但制度還不夠完善,保障范圍和水平還很低,還沒有達到“人人享有衛生保健”的基本目標。國務院研究機構出臺的研究報告認為,我國醫改基本不成功,醫改困局的形成是將近20年來醫療服務逐漸市場化、商品化引起的。

2002年,中共中央、國務院出臺《關于加強農村衛生工作的決定》,明確提出要逐步在全國建立新型農村合作醫療制度。2003年國務院辦公廳轉發衛生部、財政部、農業部《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》,推出了建立新型農村合作醫療制度的新政策,新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持,農民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度;新型農村合作醫療制度一般以縣市為單位進行統籌,實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。至此,我國的農村合作醫療制度發展進入了一個新階段。

4.現代醫療保障體系的探索

2009年4月,《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出了“有效減輕居民就醫費用負擔,切實緩解‘看病難、看病貴”的近期目標和“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標,擯棄了此前改革過度市場化的做法,承諾強化政府在基本醫療衛生制度中的責任,不斷增加投入,以逐步實現建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度、人人享有基本醫療衛生服務的目標。

二、我國醫療保障制度存在的制度缺陷

經過20多年的探索,我國醫療保障體系改革取得了一些成績,醫療保障制度經歷了從政府主導到市場化運作再到回歸公益性的轉變,但是我國醫療保障制度仍然難以滿足廣大百姓就醫的需要,“看病難、看病貴”已經成為社會矛盾的焦點。盡管新醫改方案的出臺給這一矛盾的解決帶來了希望,但就目前我國的醫療保障體制而言,還存在諸多制度上的缺陷。

1.個人賬戶功能失效

社會統籌和個人賬戶相結合是我國基本醫療保險制度的一個基本原則和突出特色。新制度實施幾年來的實踐證明,個人賬戶并沒有發揮其應有的作用。第一,增加了醫療資源的浪費。基本醫療保險制度建立以來,個人賬戶自建立到2002年已經有188.7億元的積累,盡管其中還有一部分個人賬戶沒有積累,但大部分個人賬戶有積累且今后積累還將繼續增加,這是必然的趨勢。作為以收支平衡為原則的醫療保險基金的一部分,這一塊資金被沉淀起來沒有得到很好的利用。第二,保險功能喪失。個人賬戶只是一種儲蓄,不具有調劑性,本身也不是一種保險,有悖社會醫療保險社會共濟的目的。第三,不能實現長期積累的目的。個人的醫療服務需求是隨機的,不可能先積累后消費,引入個人賬戶并不符合醫療需求規律。而且醫療保險個人賬戶一方,即使年輕時不使用也不可能支付年老后的大病費用。

2.公共衛生機構資金匱乏

在公共資金短缺的情況下,資源配置和使用缺乏有效性。這導致衛生資源過多流向城市大醫院,公共衛生機構和基層衛生機構資金匱乏,引起城鄉之間、地域之間、預防與治療之間資源配置不平衡。據有關資料統計,全國醫療資源80%在城市,僅20%在農村;且醫療資源在城市分布也很不均衡,醫療條件較好的,醫療水平較高的醫院基本上都位于中心城市。此外,由于政府投入不足,公立醫院創收趨利明顯,公益性嚴重弱化。我國的醫院有85%是公立醫院,作為公立醫院,在受到諸多限制的同時,它們所得到的政府財政撥款也十分有限,在公立醫院的平均開支中比例不到10%。這就使得公立醫院的維持、運行和發展的資金來源主要靠服務收費。因為醫患信息的不對等,醫院在提供服務中有過多自身利益考慮,誘導需求產生,無形中增加了群眾的看病負擔。雖然這次醫改明確提出“公立醫院要遵循公益性質和社會效益原則”,但如何平衡公益性和積極性,仍是公立醫院改革的難點。