剖宮產術后再次妊娠１８４例分娩方式的觀察分析

李　玲

【摘要】 目的 探討剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇。方法 對2004年1月至2007年12月184例剖宮產術后再次妊娠孕婦的分娩方式及分娩結局進行回顧性分析。結果 184例中行擇期剖宮產術者96例，陰道試產者88例，產程中改急診剖宮產者18例。70例試產成功，成功率占79.5%。結論 剖宮產術后再次妊娠分娩并非是剖宮產的絕對指征，只要選擇恰當，產程中嚴密監護，多次可以經陰道分娩。

【關鍵詞】剖宮產；妊娠；分娩方式；選擇

目前，剖宮產率不斷上升而圍產兒死亡率并未相應下降，且產婦手術死亡率或并發癥均明顯高于陰道分娩。如何降低剖宮產率已越來越受到產科領域的關注，剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇、剖宮產后陰道試產、分娩并發癥及對母兒預后等問題均有進一步探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院自2004年1月至2007年12月共收治剖宮產術后再次妊娠孕婦184例，

年齡在24~43歲，其中<30歲者65例，30~35歲者98例，35~43歲者21例。孕齡：<37周者54例，>37周130例，前次剖宮產距離此次妊娠時間為1年6月~15年不等，<2年者5例，2~5年者81例，6~10年者92例，10年以上者6例，前次手術為子宮下段橫切口者為162例，宮體部縱形切口者18例，術式不詳者4例。

1.2 分娩方式的選擇 剖宮產術后再次妊娠孕婦入院后對孕婦作出初步評估，了解前次剖宮產的時間、手術方式、手術指征、進行詳細的產科檢查及彩超檢查，綜合考慮決定分娩方式，向孕婦及家屬講明再次剖宮及陰道試產的利弊，征得孕婦及家屬同意。

1.3 剖宮產主要指征 首次剖宮產184例主要指征為：胎兒宮內窘迫91例，胎位不正37例，相對頭盆不稱25例(其中明顯頭盆不稱11例)；再次剖宮產96例中前次指征未改變者32例，新手術指征有胎膜早破21例，滯產14例，高齡產婦11例，過期妊娠5例，巨大胎兒9例，前置胎盤4例。

1.4 陰道試產的適應癥及禁忌癥

1.4.1 試產適應證 ①前次剖宮產系子宮下段橫切口且無刀口延長和異常裂傷、無刀口感染和不明原因發熱、無產后晚期出血及下腹疼痛者；②再次妊娠距第1次手術3年以上，無明顯剖宮產指征;③估計胎兒體質量<3500 g，胎心胎位正常，無相對頭盆不稱現象;④前次子宮切口愈合好，產前彩超檢查子宮疤痕均勻一致，厚度>3 mm^[1];⑤孕婦及家屬了解陰道試產與再次剖宮產的利弊后同意陰道試產;⑥在備血、嚴密觀察產程進展和胎兒變化，有隨時手術搶救的準備下試產，產程中盡量不用縮宮素，如必須使用則用低濃度小劑量靜滴，適當陰道助產，幫助縮短第二產程，禁忌加腹壓。如產程超過12 h或出現子宮破裂先兆或胎兒窘迫者立即改行剖宮產。

1.4.2 試產禁忌癥 ①病史不清，子宮切口不詳，前次子宮體部，下段縱切口剖宮產或下段橫切口有“T”型延長者;②有兩次以上剖宮產史者;③產道異常;④胎兒異常、胎兒宮內窘迫、產婦嚴重胎盤功能減退、巨大胎兒4000 g以上、雙胎羊水過多、胎位異常;⑤產力異常、宮縮乏力、產婦衰竭、宮縮過強有先兆子宮破裂者;⑥產前陰道流血、前置胎盤、胎盤早剝危及產婦生命，以往有新生兒死亡史，無存活嬰兒，迫切要求活嬰，重度妊高征治療效果不佳，急需結束分娩者;⑦有嚴重的內科合并癥：如嚴重高血壓、心臟病、糖尿病、肝炎、甲狀腺功能亢進癥、貧血等;⑧患者拒絕試產者^[2，3]。

1.5 陰道試產成功率 前次手術指征已不存在，此次妊娠無新的產科指征，陰道試產的成功率仍較高，以首次剖宮產之胎位不正的指征試產成功率較高，占78.3%。見表1。

2 結果

184例中擇期剖宮產者96例，陰道試產者88例，產程中改行急癥剖宮產者18例，70例陰道試產成功。擇期剖宮產指征分別為胎兒宮內窘迫21例，臀位5例，橫位2位，骨盆狹窄畸形4例，胎膜早破21例，滯產14例，高齡產婦11例，過期妊娠5例，巨大胎兒9例，前置胎盤4例，術中發現切口粘連32例，重度粘連8例，發現子宮肌層較薄(子宮下段厚度<3 mm)，不全子宮破裂2例，術中胎盤粘連行徒手剝離19例，出血量超過500 ml者15例，平均出血量320 ml，術后盆腔炎2例，上呼吸道感染4例，新生兒窒息6例，無新生兒死亡，腹壁切口一期愈合91例，延期愈合5例。

陰道試產組88例，試產成功70例，試產成功率占79.5%，其中自然分娩52例，占74.3%,胎頭吸引術助產11例，低位產鉗助產5例，臀位牽引2例，18例試產失敗原因：先兆子宮破裂2例，相對頭盆不稱4例，繼發性宮縮乏力8例，胎兒宮內窘迫2例，孕婦試產過程中因耐受不了宮縮痛而要求剖宮產2例，術中發現新生兒窒息3例，無新生兒死亡，產后出血量超過500 ml者2例。

3 討論

剖宮產術后再次妊娠是剖宮產還是陰道分娩，長期以來一直存在爭議。多數醫生認為剖宮產術后再次妊娠陰道分娩有子宮破裂的危險，而再次剖宮產是剖宮產后再次妊娠的最佳分娩方式。在美國前次剖宮產史已占剖宮產指征的首位，達39%，隨著剖宮產率的不斷升高，圍生兒死亡率并沒有下降，相反，由此引起的母嬰并發癥的報道卻越來越多。因此，剖宮產后再次妊娠能否經陰道分娩已引起廣泛的重視。國內外文獻報道，剖宮產術后陰道分娩成功率占34.1%~90.1%^[4]，本組資料成功率占79.5%。因此，筆者認為陰道試產雖然有子宮破裂的可能，但不應是再次剖宮產的指征。

本院3年來通過對184例剖宮產術后再次妊娠88例陰道試產的結果中體會如下：①前次手術指征為相對性者可試產，前次剖宮產指征為胎位不正、前置胎盤、胎兒宮內窘迫、過期妊娠等，而此次妊娠已不存在這些異常情況，均可進行試產；②子宮下段橫切口剖宮產可以陰道試產，因子宮下段橫切口大致沿肌纖維的走行方向鈍性分離開，所以損傷很小，如果萬一破裂因有專人監護也能夠及時發現，及時處理不會增加母嬰危險；③對具備試產適應癥而無禁忌癥的，前次子宮下段橫切口剖宮產距此次妊娠間隔時間在3年以上者均可試產；④剖宮產的新生兒呼吸系統并發癥比陰道分娩多；⑤重復剖宮產增加了婦科疾??；⑥有前次剖宮產史的孕婦應在妊娠36周開始住院待產，入院后進行仔細的臨床和實驗室檢查，嚴格按照試產適應癥進行衡量，試產要在醫生指導下專人觀察護理，試產要持續到陰道分娩或直到剖宮產指征出現為止;⑦陰道分娩縮短了住院天數，住院費用大大減少，減輕了產婦的經濟負擔，避免了醫藥資源和浪費。

本組資料18例試產失敗的原因中，繼發性宮縮乏力占首位，疤痕子宮妊娠晚期及足月引產與縮宮素應用在國內外已有研究。國內王愛香^[5]報道，剖宮產術后再次妊娠縮宮素引產成功率為84.3%，先兆子宮破裂發生率為1.4%，子宮破裂發生率為0.6%，雖然縮宮素在疤痕子宮試產中進行催產和引產有較高的成功率，但在臨床應用中仍有一定的危險性，濃度過高或滴速過快均可增加子宮破裂的危險，在試產過程中應盡量慎用縮宮素，對于宮縮乏力或產程進展緩慢者，適當放寬剖宮產指征，本組僅6例因宮縮乏力使用低濃度縮宮素。(5%葡萄糖液500 ml+縮宮素2.5 U靜脈滴注，6~8滴/min，根據產程進展酌情增加滴數)，無子宮破裂發生。

總之，嚴格掌握首次剖宮產指征，提高手術質量，切口愈合良好可給再次妊娠時陰道試產創造良好的機會。對再次妊娠計劃試產者，注意檢查子宮疤痕愈合情況，加強圍產期監護及時處理。減少新的產科指征，試產時慎重使用縮宮素均是提高試產成功率的重要措施。

參 考 文 獻

［1］ 吳鐘瑜.實用婦產科超聲診斷學.天津科技翻譯出版公司，2000：265.

［2］ 吳彤彤.剖宮產術后短期發展壓瘡2例報告.實用全科醫學，2004，2(6)：505-505.

［3］ 劉榮，于洪強，劉淑霞.子宮全切除術病人的心理護理.實用全科醫學，2004,2(6)：156-156.

［4］ 耿正惠.馬楠.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇.中國實用婦科與產科雜志，2000,16(5)：275-276.

［5］ 王愛香.剖宮產術后再次妊娠陰道分娩164例分析.中國鄉村醫藥雜志,2004,11(11)：22-23.