乳腺癌正在被過度治療嗎

李　景

這并不是一個容易的抉擇。在剛剛失去女性引以為傲的乳房以后,病人被告知自行選擇是否進行術后放射治療。

不接受放療,或許乳腺癌會復發,也只是或許。局部復發是最好的狀況,若是對側新發,則一切恐懼重來。而最糟糕的是,超過一半的乳腺癌復發將導致遠處轉移,這直接關系到生死。而接受放療則意味著在將來的漫長歲月里,放射治療的后遺癥始終躲在暗處覬覦。或是心臟,或是肺,無論哪兒不好了,都有可能是受到當初接受放療的影響。無論選擇哪一條術后治療道路,達摩克利斯之劍始終高懸于頭頂。

王淑蓮也很想知道答案。這個有著文靜外表和溫柔聲音的女性,是中國醫學科學院附屬腫瘤醫院放射治療科的副主任醫師,對乳腺癌的放療有豐富的臨床經驗。同時她也是英國愛丁堡大學一項全球乳腺癌放射性療法試驗的中國地區主要執行人,她的上司、科室主任李曄雄則是該試驗的中國區負責人。

來自澳大利亞、新加坡、日本及歐洲的3700位乳腺癌患者將參與由愛丁堡大學領導的這項全名為“全乳切除手術后對放射治療的選擇性使用”(簡稱SUPREMO)的臨床試驗計劃,來自中國的乳腺癌患者也于2009年8月首次被招募。這是中國乳腺癌患者第一次成為國際乳腺癌研究樣本。

小問題,大困惑

面臨選擇困境的并不是所有罹患乳腺癌的病人。在綜合考慮病期、腫塊大小和淋巴結轉移等多個因素后,被認為乳腺癌復發可能性高于20%的患者會被直接建議進行術后放療,以降低復發概率。而復發可能性低于10%的早期患者則基本上可以不接受放療。苦惱的是那些介于10%~20%之間的中危病人,沒有明確的數據支持她們選擇放療與否。

她們所能得到的信息是國內外對放療在這個群體中能起到的作用都沒有定論,而放療的副作用則并不僅僅像吃藥一樣“惡心嘔吐一下就過去了”,若干年后的心臟損傷、神經損傷甚至是看似不相干的肋骨骨折,都可能源于當年一個療程、僅僅耗時5個星期的放射治療。

這是愛丁堡大學癌癥中心教授伊安·康克勒(Ian Kunkler)的初衷,而他希望得到中國的幫助。在康克勒之前,曾經有美國研究者在美國本土進行過相同研究,企圖分析出放射治療能多大程度控制乳腺癌復發,但因為病人樣本數量不夠而中途夭折。康克勒沒有將研究局限在英國。中國逐年上升的乳腺癌發病率和越來越年輕化的乳腺癌發病趨勢,促使他將目光投向這一遙遠的國度。不管其內心深處是否認為中國能為這項臨床試驗提供海量研究樣本,這種合作對中國來說仍是具開拓性的。這是中國的乳腺癌患者第一次加入全球范圍內的乳腺癌放療研究,而研究的結果將幫助更多的中國患者選擇他們的治療方案。

中國的乳腺癌患者接受全乳切除的比例較高,即便在保乳手術和全乳切除手術所取得的治療效果一致的情況下,醫患雙方也都會為了“切干凈”而選擇全乳切除。至于術后,不少醫院和患者的治療理念也是“越全面越好”,為降低復發率積極進行全套的化療、放療,“能做的都做”。

在某一特定人群中,放療究竟利大于弊還是弊大于利,是國內外研究人員的共同疑惑,臨床試驗由此展開。而試驗所瞄準的群體也正是那部分游移不定的中危病人。在該項臨床試驗中,“中危病人”指的是受癌癥影響側腋下淋巴結數量介于1~3枚之間,或者無淋巴結但有其他癌癥體征的病人。

選擇參與臨床試驗的病人被隨機分成人數相等的兩組,一組接受常規的術后治療,如化療和輔助內分泌治療,另一組則在此基礎上接受放療。每個人進入任何一個組別的幾率是相同的。原本難以作出決斷的患者,將選擇權交給概率。唯一不同的是,無論被分在哪一組接受術后治療,病人需要在接下來的10年間配合醫院的醫護人員進行跟蹤隨訪。

康克勒認為,通過對患者進行長期跟蹤觀察,還有助于找到乳腺癌的“分子指紋”。研究者將通過記錄患者的癌細胞系基因表達譜,發現經過放療和未經放療的病人間的不同之處。哪些基因被活化上調(up-regulation),哪些基因被抑制下調(down-regulation),這些基因同病情的聯系是什么,只要弄明白這些,乳腺癌的“分子指紋”就能被一一識別出來。而以后的病人,只要通過辨認“分子指紋”,就能夠判斷其是否有必要接受放射治療。王淑蓮覺得這項臨床試驗的最大意義,在于能掃除困擾專科醫生們很久的“大困惑”。

隨著乳腺癌的治愈率越來越高,醫療人員顯然并不想止步于“切干凈”。近年來,國內選擇進行保乳手術的早期乳腺癌患者越來越多。然而,符合保乳手術施術條件的患者畢竟是少數,而不得不進行全乳切除的病人中,仍有一部分早中期病人或許在術后接受了不必要的放療。

“不是說一個病能治好就在醫學上徹底解決了。”同為女性,王淑蓮對乳腺癌患者或許也有著更多天然的同情,“越是能治好的病,越是有更多細節值得去完善。”如果說在取得同等治療效果的前提下,從全乳切除到保乳,是女性愛美天性戰勝了對疾病的恐懼,那么從“能放療就放療”到“能不放療就不放療”,則體現了對患者健康的更大關懷。

臨床試驗的現實困境

盡管是一個各項技術和手段都早已成熟的臨床試驗,SUPREMO能最終落戶中國亦實屬不易。康克勒坦言,早在2007年11月,他就曾帶著研究小組同來自北京、上海、成都和廣州四地癌癥中心的負責人進行磋商。然而,由于經費問題,直到2009年7月中英雙方才最終達成協議。這中間漫長的兩年是數不清的電話、傳真和電子郵件往來。

康克勒的一句“這是中國的乳腺癌患者第一次加入全球范圍內的乳腺癌放療研究”,也顯得頗有意味。為此,他特別解釋道:“由于有藥廠的資助,來自中國的患者早已加入過各類藥物治療的臨床試驗。”

在英國本土,SUPREMO計劃由英國醫學研究理事會全程贊助,該理事會的經費來自全體英國納稅人。自2004年計劃啟動以來,經過倫理評測、計劃制定等前期步驟,迄今已在英國征集到超過500名患者。但在中國,達到這個數字似乎有些難度。王淑蓮感嘆,目前國家對醫學研究的支持大多集中在基礎醫學和生物醫學上,像這樣普通的臨床試驗“基本要不到錢”。

一名剛入行的年輕醫生分析,一個全國的重點專項研究經費無非在上百萬元,卻需要學科帶頭人乃至院士的友情加盟。他斷定如果每年醫院“來幾個肯贊助的富人”,什么試驗都能做得風生水起。但現在小醫院小科室“哪里弄錢做試驗”?最后的解決方法是,SUPREMO通過與國際乳腺研究組織合作,由后者促成該計劃的跨國合作,并成功獲得一筆來自香港某慈善基金會捐贈的100萬港幣資助。然而,由于資金需要輾轉走賬數次才能最后到達中方手中,至今王淑蓮和她的科室只能先墊著錢做試驗。

每個病人的放療費用雖然不過數千元人民幣,但院方仍不敢放手免除其治療費。王淑蓮和她的同事們所能做的,只有免費為參加該計劃的病人做術后治療計劃——對放療來說,做計劃頗為復雜,包括標記出病人需要照射的部位,同時根據切片精確計算照射范圍和劑量。如何既保護正常的器官,又將該照射的地方都照足量,放療計劃的確是個技術活兒。這已是試驗所能提供的最大優惠,但比起外資藥廠為藥物臨床試驗贊助每位病人動輒上萬元的免費藥物,參與乳腺癌放射治療的臨床試驗的確沒有太大的吸引力。

除了經費問題,國內對臨床試驗的認同度也有待提高。王淑蓮說:“對符合試驗要求的病人,他們會嘗試與其溝通。但許多病人一聽到‘試驗兩個字就立刻不再繼續對話。”從合作計劃敲定至今的一個半月里,王淑蓮見過許多符合試驗條件的病人,最后同意參加臨床試驗的只有4例,4人中不乏有醫學背景和國外生活背景的患者。盡管只有4例,王淑蓮仍然認為這是一個非常令人滿意的成績了。

那100萬港幣的資助,能滿足60例病人的治療和研究,而康克勒的想法是能在中國征集到至少200名患者。王淑蓮需要等待余下的愿意接受試驗的病人出現,等人數夠了,則是整整10年的回訪、搜集、整理、分析。到時至少許多剛剛被失去乳房的陰影籠罩的女性,不必再一次面對無盡的困惑。

(摘自《中國青年報》)