等待描畫的醫改藍圖

李　帥

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）提出，深化醫藥衛生體制改革近期目標是到2011年，明顯提高基本醫療衛生服務可及性，有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”問題。長遠目標是到2020年基本建立覆蓋城鄉的基本醫療衛生制度。

一個相當長的過程

國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室主任、衛生部黨組書記、副部長張茅表示，新醫改方案制定了到2020年的目標，而目前制定的是最近三年的方案，等這個三年方案完成后才能決定下一個改革階段是三年還是五年。縱觀世界各國的經驗，醫療衛生體制改革都是經歷了一個相當長的過程，絕不可能一蹴而就。

醫改在中國不能一蹴而就，一個很重要的原因是我國人口眾多、地域遼闊，不同地區，尤其是東西部和南北方的經濟發展水平差距很大，短期內制定一個放之全國皆準的醫改方案不現實。而且，很多地方早已經開始了醫改的探索，有自己的醫改綱要，比如上海2007年新出臺的居民醫保制度將城鎮高齡老人、城鎮重殘人員、中小學生和嬰幼兒等一并納入居民醫保制度,并享受相應的醫保待遇；天津于2007年初將未納入城鎮職工基本醫療保險制度范圍內的學生、兒童和其他非從業城鎮居民納入保障范圍,建立以個人和家庭繳費為主的城鎮居民醫保制度；長春也于2007年9月正式調整原有的醫保制度；等等“國家醫改方案和地方醫改綱要的關系就像蓋房子。”廣東省衛生廳副廳長廖新波說，中央政府制定一個有一定防御能力的框架標準，各地根據實際情況予以“裝修”，為所有的社會成員提供適宜的“居住”標準。當然，不愿意住“集體公寓”的可以自己去住“別墅”。而政府這個“框架”必須是可以抵擋風雨的，而不是經不起風雨的“窩棚”或“帳篷”。

此外，醫改的很多方面也需要循序漸進。有專家認為，比如我們要推進醫藥分開就必須有一個過程，直接推進醫藥分開，一步到位不容易。不如先創造一些條件讓醫護人員獲得合理的收入，這些收入相當一部分要來自于醫保，在這樣的情況下再推進醫藥分開，就容易多了。通俗地講，就是醫生不再過多依賴藥品收益，醫藥分開就會變得容易。

面臨的挑戰

醫改并非一蹴而就，近期和遠期目標的實現還面臨一些挑戰。

醫保壓力加大。《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009～2011年）》（以下簡稱《實施方案》）提出,三年內實現基本醫療保障全面覆蓋城鄉居民,參保（合）率均達到90％以上。

一位專家認為，隨著基本醫療保障覆蓋面的迅速擴大和基本醫療保障水平的提高，當群眾被壓抑的醫療需求開始釋放，供方獲利空間進一步拓展時，基本醫療保障制度管理者在費用控制方面的責任和壓力也將越來越大。對此，業內人士建議，由于政府對于基本醫療保障制度的投入加大，基本醫療保障的統籌層次提高，基本醫療保障制度作為醫療衛生服務的購買者，其談判實力和調節供方行為的杠桿作用也明顯增強，完全應該并且可以通過改革供方付費與結算方式，如按病種付費，在保障服務安全和質量的前提下，促使供方服務效率的提高。

“基本藥物”的“悖論”。同時，旨在降低藥價的“基本藥物”也可能帶來另一個“悖論”。上述專家分析，如果“基本藥物”定位于常見病、多發病，會不會與基本醫療保障制度所強調的“保大病”的基本原則發生沖突？因為價廉的藥，很多人也許都能支付得起，而恰恰是一些效果好、臨床必需、價格昂貴的藥，病人負擔不起，需要醫保的幫助。 比如，目前腦血管病已成為我國居民第一位的死因，而超早期溶栓治療（中風后3小時之內實施）能夠顯著降低患者的死亡率和殘疾率。但是，由于溶栓特效藥極其昂貴（使用一次約7000元），基本醫療保險不報銷，很多患者支付不起，導致延誤治療，隨后給患者及家庭、社會等造成巨大負擔，恐怕遠遠大于7000元。此外，過于機械地執行基本藥物制度的有關政策，也可能使“看病難”的問題更為嚴重。

基層醫療機構水平提高。按照醫改方案，包括3.4萬所鄉鎮衛生院和3700所城市社區衛生服務中心在內的基層醫療機構將承擔起“明顯提高基本醫療衛生服務可及性”的任務。但實際上，現在老百姓動不動就往大醫院跑，就是擔心基層醫療衛生機構缺乏鑒別診斷與及時處置的能力，甚至在轉診的過程中延誤了最佳干預時機。醫學的復雜性、科技的更新換代速度都常常超出了基層醫療衛生機構的應對能力。有專家表示，不斷提高基層衛生水平和服務利用率的最有效方式是建立起醫療資源的縱向整合、區域醫療中心與基層衛生機構緊密協作的機制。孤立地搞基層衛生機構的硬件和軟件建設，效果是有限的。而就鄉鎮醫院來說，加大投入是對的，但如果不分青紅皂白都去硬扶持，效果不一定好。尤其是對于那些過去在競爭中被淘汰的鄉鎮醫院。其實，小病在村里看就可以了，大一點的病鄉鎮醫院基本上也是看不了的，只能到縣城大醫院。尤其是離縣城近的地方，沒有必要非下大力氣去扶持鄉鎮醫院。

公立醫院改革。公立醫院改革一直被視為醫改的最大難題，必須處理好“維護公益性”和“調動積極性”之間的關系。沒有醫護人員的積極參與，醫改的成功不可想象。

新醫改方案十分強調“公共醫療衛生服務的公益性”。從公立醫院的角度來看，保持“公益性”意味著不以盈利為主要目的，不賺錢的項目照樣開展，付不起醫藥費的窮人照樣服務。關鍵問題在于誰來為“公益性”埋單？在政府向公立醫院投入有限的情況下，指望公立醫院能夠自覺自愿地維護其公益性不現實，也是不可持續的。在實現全民醫保覆蓋之前，困擾醫院“公益性”的主要瓶頸問題是如何有效解決“醫療欠費”問題。另外，隨著“多點執業”的合法化，會不會影響公立醫院醫生的“主業”，出現人才外流、外泄的情況？

此外，調動醫護人員積極性的另一個關鍵在于“防未病”。推進基本公共衛生服務體系建設首先應轉變“觀念”，不僅醫務人員要認識“疾病預防、健康教育”的重要性，老百姓也要轉變健康觀念，轉變生活方式。國家應通過健康教育引導和制度保障，提高全民疾病預防為主的意識；醫務人員要擔負健康宣傳和教育的職責，而不是去說服病人接受某種療法。