新醫(yī)改：政府與市場(chǎng)的合理邊界

張曉云　喬寶云

“看病難、看病貴”長(zhǎng)期困擾、制約了我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，而逐漸擴(kuò)大的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距，也成為影響社會(huì)穩(wěn)定的隱患之一。

實(shí)際上，中國(guó)大城市的醫(yī)院密集程度和擁有的高端服務(wù)設(shè)備數(shù)量幾乎達(dá)到了西方發(fā)達(dá)國(guó)家的水平，而廣大農(nóng)村地區(qū)在相當(dāng)程度上還處于缺醫(yī)少藥的狀態(tài)。

公共產(chǎn)品：重新定義醫(yī)療衛(wèi)生

《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）提出，到2020年，基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系，比較健全的醫(yī)療保障體系，比較規(guī)范的藥品供應(yīng)保障體系，比較科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制，形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

《意見(jiàn)》把基本醫(yī)療保障定義為向全民提供的公共產(chǎn)品，全新地解釋了基本醫(yī)療保障的性質(zhì)，相應(yīng)地明確和強(qiáng)化了政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任。

我們把它理解為一個(gè)歷史性的進(jìn)步并不過(guò)分，因?yàn)樗馕吨谥袊?guó)，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品成了人民基本需求的一部分，政府有責(zé)任滿(mǎn)足人民的這一需求。

《意見(jiàn)》明確了政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位，承諾政府不斷增加投入，逐步實(shí)現(xiàn)建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過(guò)政府籌資，向城鄉(xiāng)居民均等化提供；基本醫(yī)療服務(wù)由政府、社會(huì)和個(gè)人三方合理分擔(dān)費(fèi)用，并承諾政府將逐步增加投入，使居民個(gè)人基本醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)有效減輕。從今年起3年內(nèi)，中國(guó)將重點(diǎn)抓好基本醫(yī)療保障制度等5項(xiàng)改革，即加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立國(guó)家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，明顯緩解中國(guó)民眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題。

政府投資：方向性目標(biāo)

毫無(wú)疑問(wèn)，加大資金投入，保障資金安全，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵。但同時(shí)應(yīng)該注意到，現(xiàn)有的研究成果并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生支出中政府支出的比重與醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)果（例如死亡率）之間存在必然的聯(lián)系。

政府支出如果對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)果產(chǎn)生顯著影響，那么這種情況只可能出現(xiàn)在治理有方的國(guó)家。許多類(lèi)似研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)政府醫(yī)療支出對(duì)改善醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)果有積極顯著的影響。

中國(guó)目前用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公共支出明顯低于國(guó)際平均水平，這為政府的政策改革部分地提供了方向性目標(biāo)。但是，在我們得出有說(shuō)服力的結(jié)論，即更多的公共醫(yī)療支出才是解決問(wèn)題的辦法之前，我們需要認(rèn)真分析研究?jī)蓚€(gè)問(wèn)題。

其一，明確區(qū)分政府和私人部門(mén)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)供給中的作用。尤其要仔細(xì)分析醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的各類(lèi)市場(chǎng)失靈的原因，它能為政府合適介入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提供可靠的理論根據(jù)。

其二，厘清政府合適介入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的有效工具及其相互之間的關(guān)系，通過(guò)更好的政策設(shè)計(jì)有效解決問(wèn)題。這里不排除一種可能，對(duì)于在農(nóng)村和其他貧困地區(qū)普遍出現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題，盡管更多的資金或許也無(wú)法從根本上解決，但可能是部分解決或者緩解問(wèn)題的唯一方法。

責(zé)任劃分：激勵(lì)地方政府

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共產(chǎn)品性質(zhì)及其正外部性說(shuō)明，提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任的相對(duì)集中是有利的。進(jìn)一步說(shuō)，如果目前地方政府的職責(zé)在制度上沒(méi)有重大變化，由中央或者中央和省級(jí)政府共同承擔(dān)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支出責(zé)任，有助于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的績(jī)效。

實(shí)際上，只要地方政府缺少對(duì)當(dāng)?shù)鼐用竦闹苯迂?zé)任，那么，額外的財(cái)源會(huì)繼續(xù)用于吸引流動(dòng)生產(chǎn)要素比如資本投資，而不是滿(mǎn)足當(dāng)?shù)鼐用裥枰岣呱鐣?huì)福利水平。但是，地方政府對(duì)于當(dāng)?shù)氐膶?shí)際醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要有更多的了解，如果各地在中央確定的原則下，著眼于把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，能夠更好結(jié)合地方的實(shí)際情況，對(duì)本地區(qū)實(shí)施醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、為城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)切實(shí)負(fù)起責(zé)任。

我們可以考慮在中央和省級(jí)政府之間劃分主要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支出責(zé)任，這不僅給改進(jìn)現(xiàn)行政府治理體系，內(nèi)部化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)轄區(qū)間的外部性，同時(shí)與目前較為集中的財(cái)政收入分配體制相匹配。

這樣，雖然醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支出責(zé)任沒(méi)有改變，但是融資責(zé)任轉(zhuǎn)移到了中央和省級(jí)政府，通過(guò)分層級(jí)補(bǔ)貼制度，直接落實(shí)到實(shí)際履行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出責(zé)任的地方政府。當(dāng)然，政府間轉(zhuǎn)移支付體制將成為支持各級(jí)政府衛(wèi)生事業(yè)支出責(zé)任的關(guān)鍵組成部分。

市場(chǎng)失靈：最難解的問(wèn)題

政府主導(dǎo)提供作為公共產(chǎn)品的基本醫(yī)療保障沒(méi)有否定發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用。

提供基本醫(yī)療保障服務(wù)的機(jī)制不僅包括責(zé)任劃分、融資渠道，還包括基本醫(yī)療保障服務(wù)的送達(dá)機(jī)制。如果說(shuō)，基本醫(yī)療保障服務(wù)在責(zé)任劃分、融資渠道方面政府的責(zé)任需要進(jìn)一步強(qiáng)化，那么，在基本醫(yī)療保障服務(wù)的送達(dá)機(jī)制方面，市場(chǎng)機(jī)制的功能需要進(jìn)一步強(qiáng)化。

實(shí)際上，中國(guó)目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的失靈依然是最困擾難解的問(wèn)題之一，而同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化屢遭詬病。

問(wèn)題并不在于市場(chǎng)化本身，而在于：其一，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用的范圍。如果把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任從政府轉(zhuǎn)向私人部門(mén)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用由病患者承擔(dān)，那么，必然導(dǎo)致市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮合適作用環(huán)境的缺失，相應(yīng)地，市場(chǎng)機(jī)制很難改進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。其二，所謂的市場(chǎng)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)借“市場(chǎng)化”之名，行“醫(yī)療壟斷”之實(shí)，進(jìn)一步扭曲了本身不健全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)，降低了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率。不合適醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的規(guī)制比如不合適準(zhǔn)入門(mén)檻，行業(yè)歧視性政策實(shí)際上破壞了市場(chǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)性失衡，供給不能滿(mǎn)足需求，醫(yī)藥費(fèi)在各家醫(yī)院的“競(jìng)爭(zhēng)”中不停地往上漲，而且向病患提供不必要的醫(yī)療服務(wù)、增開(kāi)多開(kāi)藥品以增加醫(yī)院收入成為比較普遍的現(xiàn)象，相應(yīng)地患者看病的費(fèi)用越來(lái)越高，自然看不到市場(chǎng)機(jī)制應(yīng)該帶來(lái)的好處。顯然，這個(gè)結(jié)果不是市場(chǎng)機(jī)制造成的，相反，它是合適市場(chǎng)的缺失引起的。

事實(shí)上，基本醫(yī)療保障的送達(dá)機(jī)制市場(chǎng)化自身并不是壞事，即便是在發(fā)達(dá)國(guó)家，公費(fèi)醫(yī)療體系也很難解決醫(yī)護(hù)人員缺乏積極性、效率低下、服務(wù)不周的問(wèn)題。通過(guò)多元辦醫(yī)格局，允許并引導(dǎo)有能力、有條件的社會(huì)力量投資醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，同時(shí)鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)一步發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，是提高基本醫(yī)療衛(wèi)生保障的送達(dá)機(jī)制效率的必然選擇。

改革關(guān)鍵：厘清政府和市場(chǎng)的關(guān)系

要重視的是，如果把明顯緩解中國(guó)民眾“看病難、看病貴”作為目標(biāo)，以政府為主導(dǎo)提供作為公共產(chǎn)品的基本醫(yī)療保障還不足以成為實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)的充分條件。

實(shí)際上，造成目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)低效率的原因很多，部分與政府相對(duì)較低的醫(yī)療衛(wèi)生支出水平相關(guān)，但是，相當(dāng)多的問(wèn)題是在目前缺乏橫向責(zé)任機(jī)制條件下有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的過(guò)度分權(quán)以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的失靈引起的。

相應(yīng)地，政策改革的關(guān)鍵不僅僅表現(xiàn)為進(jìn)一步強(qiáng)化政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的責(zé)任，增加財(cái)政投入，提高醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用中的政府支出份額。同時(shí)，政府還需要通過(guò)各種財(cái)稅和金融手段積極引導(dǎo)社會(huì)資金的投入，充分有效地利用社會(huì)資源。

其次，還需要合理劃分政府間在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的責(zé)任，使得各級(jí)政府各盡其職，做該做的事，既不越位也不缺位。發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)表明，即使在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域分權(quán)程度很高的國(guó)家，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的總規(guī)劃、對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的制定和檢查，對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的管理和監(jiān)督等都是聯(lián)邦政府或中央政府的責(zé)任。

此外，保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的效率離不開(kāi)市場(chǎng)機(jī)制的作用。因此，還需要在政府合適的引導(dǎo)之下，建立和完善有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的市場(chǎng)。