糖尿病治療貴在個體化

患者問:

我患糖尿病已10多年,長期口服降糖藥格列本脲和二甲雙胍,并將血糖一直控制在7.0～8.0毫摩爾/升之間,沒有自覺癥狀。但最近半年來,我發現自己的血壓升高,常在150～160/90-100毫米汞柱之間波動,服了降壓片后,血壓仍降不下來,做尿常規化驗后也沒有發現異常。不久前,我到醫院做一次微量蛋白尿測定,檢測的結果是:尿中的微量白蛋白172毫克/L,醫生說我的腎臟已受到損害, 已是糖尿病腎病,嚴重的還可導致尿毒癥。請問:什么叫糖尿病腎病,是否一得上就不能好了?

王教授答:

第一,糖尿病腎病(DN)是糖尿病常見的慢性并發癥之一,是指由糖尿病本身引起的腎臟損害,臨床上以出現持續的蛋白尿為主要標志。在糖尿病患者中,糖尿病腎病的發生率約為34.7%,僅次于心腦血管疾病。糖尿病腎病給患者的健康和生命造成嚴重威脅,給社會和家庭造成巨大的經濟負擔,但在早期是有可能預防和修復的。

糖尿病腎病具有如下的臨床特點:⑴慢性進展的自然病程:病程延長可達數年、數十年或更長;⑵發病隱匿:早期無癥狀,只能通過尿液等輔助檢查發現腎臟病理變化,易失去早期干預的最佳時機;⑶預后不良:早期糖尿病腎病一旦發展至出現臨床癥狀,若不能科學治療,最終可進展成尿毒癥,須依靠透析或腎臟移植維持生命。因此,早期防治可收到事半功倍的效果是非常重要的。

糖尿病腎病的早期診斷必須依靠實驗室檢查。尿液常規檢查是必檢的初篩項目。若尿蛋白定性為陰性,應進一步檢查尿中微量白蛋白。目前公認尿中微量白蛋白是診斷早期糖尿病腎病的重要指標。尿中微量白蛋白在0-30,為正常范圍;若明顯高于此指標即臨床診斷為早期糖尿病腎病。一旦出現尿中微量白蛋白增高時,如不經科學治療,大部分患者在隨后10年內進展為嚴重臨床糖尿病腎病甚至尿毒癥。為了早期發現和診斷糖尿病腎病,建議對于新診斷的2型糖尿病患者應每年定期進行篩查,1型糖尿病在診斷后的1年后每年進行篩查。

糖尿病腎病的主要防治目標是防止糖尿病腎病的發生和發展,消除有可能導致病情進展的危險因素。包括以下幾方面:

1.控制血糖 高血糖是造成糖尿病腎病各種病理變化的始動因素。建議應盡早地強化血糖控制,使糖化血紅蛋白(HbA1c)<6.5%,平均血漿血糖值小于7.0mmol/L。

2.飲食治療 根據病情適量控制蛋白飲食可減少糖尿病腎病患者尿蛋白排泄量,延緩腎功能惡化速度。早期糖尿病腎病患者蛋白攝入量應控制;并以動物類蛋白為主。患者還應適當減少飲食中的鹽分,少吃含高嘌呤的食物,如動物內臟、海鮮、啤酒等。

3.改善生活方式 吸煙是2型糖尿病發展至糖尿病腎病的一個重要的獨立危險因素,與腎功能的惡化相關。戒煙可以使糖尿病腎病進展的危險減少30%。因此,建議所有的糖尿病患者都應戒煙。控制體重也是一個重要措施。有研究發現,使超重患者的體重指數下降,可達到穩定腎功能、顯著降低蛋白尿的作用。

4.控制血壓 高血壓在腎功能衰竭進展過程中起著關鍵的作用,嚴格控制血壓與嚴格控制血糖對于延緩糖尿病并發癥的發展同樣重要。糖尿病患者血壓應在130/80 mmHg以下。

5.降脂治療 糖尿病患者常伴脂代謝紊亂,高脂血癥也可加速DN的腎功能損傷及增加病死率。通過合理飲食、減肥、血糖控制,可以改善高脂血癥。建議治療標準為:總膽固醇<4.5mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<2.6mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)>1.1mmol/L、甘油三脂(TG)<1.5mmol/L。

6.減輕血管病變的某些措施 應用抗血栓藥物(如阿斯匹林、雙嘧達莫)或活血化瘀的中藥能延緩部分糖尿病腎病患者的病情進展。在這里尤其應提出的是系統改善周身及腎臟微循環及神經纖維的功能非常重要,保護胰島細胞綜合療法也是治療糖尿病腎病系統生物修復工程中的重要環節,應及時并按正規療程治療。

綜上,糖尿病腎病的關鍵在于早期、綜合系統防治。普通人群應加強對自身健康的關注,定期體檢,發現問題后及時就醫并嚴格遵循醫囑,便能防患于未然。

第二,就你的情況我分析如下:1.出現糖尿病腎病或早期征兆時,患者不宜再用格列本脲和二甲雙胍等口服降糖藥進行治療,而必須改為注射胰島素,避免腎臟受損。 2.采取科學的綜合性的治療手段,阻斷延續糖尿病腎病的發展進程。特別是在糖尿病腎病1~3期的病理階段,若能得以科學的治療,糖尿病腎病是可望逆轉的。3.建議你采用我院的“保護胰島細胞的綜合療法”,該療法不僅能修復和保護糖尿病人受損傷的胰島細胞,而且對糖尿病腎病特別是早期糖尿病腎病產生很好甚至能達到臨床治愈的效果。

我院曾治療這樣病例:高某某,女,29歲,身高170厘米,體重71公斤,糖尿病程2年6個月,空腹血糖16mmol/L,餐后血糖20.7mmol/L,平均血漿血糖值MPG[(每日平均血漿血糖值=空腹血糖+早餐后2h血糖+午餐前血糖+午餐后2h+晚餐前血糖+晚餐后2h血糖+睡前血糖)÷7]17.5mmol/L,血壓150/100mmHg,甘油三酯2.4mmol/L,尿微量白蛋白(MA)57mg/L,入院前口服兩種降糖藥加用胰島素50單位/日,血糖控制不好。

入院診斷:2型糖尿病;糖尿病周圍神經病變早期;高血壓病;輕度脂肪肝;代謝綜合征,尿中微量白蛋白增高(即早期糖尿病腎臟受損)。

治療:采用“保護胰島細胞綜合療法”,經住院治療20天,患者胰島細胞得到明顯修復,住院期間胰島素最大用量為38.6單位/日,出院時已完全停用胰島素和任何口服降糖藥,僅用飲食和運動療法,即將血糖保持在理想范圍,平均血漿血糖值6.1mmol/L,復查甘油三脂:TG 1.67mmol/L 血壓130/80mmHg;尿微量白蛋白7mg/L。通過保護胰島細胞和修復腎臟組織的綜合療法的系統治療,該患者糖尿病早期腎損傷得到修復并達到正常指標;胰島功能得到很好的恢復,代謝綜合征臨床已治愈。