預防心血管疾病的兩個“法寶”(二)

胡大一

胡大一

教授、博士生導師,北京大學人民醫院心血管病研究所所長、心臟中心主任,中華醫學會常務理事,中華醫學會心血管病分會候任主任委員。

上期我們談到預防心血管疾病的第一個“法寶”是改變不良的生活方式,不吸煙,管好嘴,邁開腿。這期我們談第二個“法寶”:堅持科學循證用藥。

1.降血壓藥物

即使使用有一定副作用的傳統降血壓藥物,例如噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪(雙氫克尿噻等)、β阻斷劑(阿替洛爾)、復降片、降壓0號,只要把收縮壓下降10～12mmHg,舒張壓下降5～6mmHg,與不用藥或用安慰劑相比,可使腦卒中的危險下降40%,使心肌梗死和致命冠心病減少16%。如果有條件使用更新,副作用更少,降壓效果更好的降血壓藥物組合,可能進一步減少腦卒中和心肌梗死的危險。

每位患者選哪種或哪類藥物單用或合用主要取決于:①可否耐受;②經濟承受能力;③降壓的效果是否確實。一旦降壓有效,又無明顯副作用,可以良好耐受,不要輕易更換藥物,由于患者與醫生兩個方面的多種原因頻繁更換藥物,是血壓控制不滿意的最常見原因之一。中醫講“效不更方”很有道理。

2.“他汀”降膽固醇

大型臨床試驗顯示,無論已患有或尚未患過心肌梗死,無論用藥前的基線膽固醇水平是否增高,使用他汀類藥物可使冠心病的高危人群未來初發或復發的心肌梗死都減少30%～40%。尚未患有冠心病的糖尿病患者和高血壓患者在認真控制血壓與血糖同時,服用一般劑量的他汀,可進一步減少心肌梗死和腦卒中,比單一控制血壓和血糖更加有效。至今,有眾多種類的降脂或調脂藥物,只有他汀一花獨放,獲有充分的臨床試驗證據,能夠預防心肌梗死,改善患者預后。

3. 抗血栓防血栓藥物

不穩定動脈粥樣硬化斑塊(易損斑塊)破裂,使血流中的血小板黏附到血管壁,血小板激活,聚集,是動脈系統血栓形成的啟動環節。預防血栓應從抗血小板藥物說起,阿司匹林是百年老藥,有充分證據這個價格低廉,幾乎世界各地都可找到的藥片,至今仍是預防動脈粥樣硬化血栓形成,預防腦卒中和心肌梗死的首要藥物。

對于不穩定性心絞痛,急性心肌梗死,需在冠狀動脈內放置金屬支架的患者除用好阿司匹林外,還需合用更新的抗血小板藥物(ADP受體拮抗劑) 氯吡格雷。急性期還可能需短期使用抗凝藥物 (肝素或低分子肝素)。

4.拮抗神經藥物

從高血壓到心肌梗死,最終到心力衰竭或猝死的全過程和每一關鍵環節,都有人體內的交感神經和內分泌系統(腎素—血管緊張素一醛固酮)系統的過度激活。這種過度激活會增加發生心肌梗死或腦卒中的危險,增加猝死危險,加快疾病的進程,惡化疾病。

拮抗交感神經和腎素一血管緊張素一醛固酮系統,可減少上述危險,并可延緩疾病進展,預防疾病惡化。

拮抗交感神經的藥物為β受體阻斷劑 (普奈洛爾,阿替洛爾,美托洛爾等)。這類藥物適應證廣,用于高血壓、抗心絞痛,抗心律失常(用于長QT綜合征和預防心肌梗死后和心力衰竭患者的猝死)、心肌梗死后二級頂防和慢性穩定的心力衰竭。