危重病患者周圍動脈和中心靜脈血氣比較及其評價

張　洪

【摘要】 目的 探討危重病患者動脈和中心靜脈血氣酸堿平衡狀態(tài)及其意義。方法 54例危重病患者，根據(jù)紐約心臟病學會心功能分級將患者分為三組，同時經(jīng)中心靜脈和橈動脈抽血樣標本，進行血氣分析，比較中心靜脈和橈動脈血標本的檢測結(jié)果。結(jié)果 正常心功能和輕度心力衰竭患者，動靜脈血氣酸堿平衡狀態(tài)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05 )。重度心力衰竭和循環(huán)衰竭患者，動靜脈血氣酸堿平衡狀態(tài)出現(xiàn)明顯分離現(xiàn)象。動脈血示低碳酸血癥，而靜脈血則反之，二者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05 )。結(jié)論 重度心力衰竭和周圍循環(huán)衰竭患者，單純檢測動脈血氣，并不能反映組織內(nèi)確切的酸堿狀態(tài)，周圍動脈血和中心靜脈血必須同時進行檢測。在嚴重低心排出量和低灌流患者，檢測中心靜脈血能較好地反映組織酸堿狀態(tài)。

【關(guān)鍵詞 心力衰竭；血氣分析；酸堿平衡狀態(tài)

血氣分析是指對各種氣體、液體中不同類型的氣體和酸堿性物質(zhì)進行分析的技術(shù)過程。目前，血氣分析多采用周圍動脈(簡稱動脈)血，且已知在正常情況下周圍動脈血的血氣分析值接近于混合靜脈。為了探討危重病患者，特別存在有心力衰竭和呼吸衰竭患者的酸堿狀態(tài)，筆者對 54 例患者動脈及中心靜脈(簡稱靜脈)血氣酸堿平衡狀態(tài)進行比較，并就有關(guān)問題進行分析討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 54例患者均系2004年3月至2006年9月本院ICU住院患者，男32例，女19例，年齡19～81歲，平均(54.7±11.2)歲。根據(jù)紐約心臟病學會心功能分級將患者分為三組：A組：20例(包括腦血管疾病5例、急性胰腺炎5例、膽囊切除術(shù)后4例、風心病二尖瓣氣囊擴張術(shù)后、冠心病、心律失常各2例)，心功能Ⅰ級。B組：心功能Ⅱ～Ⅲ級。17例(包括風心病二尖瓣病變3例、冠心病8例、急性心肌梗死4例、擴張型心肌病2例)。C組：重度心力衰竭(心功能Ⅳ級)和循環(huán)衰竭患者，7例(冠心病急性左心力衰竭6例，急性心肌梗死心源性休克5例，動脈導管未閉術(shù)后低排綜合征1例，低血容量性休克5例)。

1.2 檢測方法 所有患者均選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈，經(jīng)皮穿刺置入德國 Braunx 公司生產(chǎn)的中心靜脈導管(頸內(nèi)靜脈導管長 45 cm )。以肝素生理鹽水沖洗后接三通開關(guān)，連接中心靜脈壓測壓管測定中心靜脈壓力，而后同時經(jīng)中心靜脈和橈動脈抽血樣標本。25 例由 Swan-Ganz氣囊漂浮導管同步抽取血樣標本，采用美國 IL 公司產(chǎn) 1312 型全自動血氣分析，自動吸取血標本 90 ul，電腦自動分析血氣參數(shù)并自動打印結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(x±s)表示。計數(shù)資料采用χ²檢驗，取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 動靜脈血氣分析酸堿情況比較 本組危重病患者無論是心功能正常、輕中度心力衰竭或重度心臟循環(huán)衰竭患者，動脈血氣 pH 值均在正常范圍，B組PCO₂比正常略低，C組Ⅲ PCO₂示低碳酸血癥，但三組統(tǒng)計學處理差異有統(tǒng)計學意義( P>0.05 )。血漿 HCO-₃僅組Ⅲ示輕度代謝性酸中毒。中心靜脈血氣則與動脈不同，A組、B組pH 值基本正常，C組pH低于正常(7.20±0.05)，示高碳酸血癥(呼吸性酸中毒)。中心靜脈血中 pH、PCO₂C組與A組、B組比較有明顯差異(P<0.05)。C組患者動脈與靜脈血氣及酸堿狀態(tài)明顯不一致，動脈血示低碳酸血癥、呼吸性堿中毒，而靜脈血則示高碳酸血癥、呼吸性酸中毒。動靜脈血氣出現(xiàn)酸堿分離現(xiàn)象。三組動脈氧分壓基本正常，而靜脈氧分壓C組示低氧血癥。動脈和靜脈不一致可能與動脈氧分壓明顯受吸氧影響有關(guān)(見表1)。

2.2 動靜脈血pH、PCO₂、HCO^-₃與PO₂差數(shù)比較 A組的動、靜脈差數(shù)(pH、 PCO₂、HCO^-₃與 PO₂)與正常人相似。同A組比較，B組pH、PCO₂、HCO^-₃與PO₂動、靜脈差數(shù)不大。說明輕中度心功不全患者與心功能正常的危重病患者pH、PCO₂、HCO^-₃與 PO₂無明顯差異。嚴重心臟與循環(huán)衰竭患者(C組)動靜血pH、PCO₂、 HCO_-3與PO₂差數(shù)明顯加大，該現(xiàn)象可能由于動靜脈酸堿分離，選擇性中心靜脈高碳酸血癥所致(見表 2 )。

3 討論

血氣酸堿分析是近年來發(fā)展較快的醫(yī)學檢驗技術(shù)之一，是利用血氣酸堿分析儀直接測定血液的pH，PCO₂和PO₂等指標，然后由電腦按有關(guān)公式計算出相應的參數(shù)，從而對人體的呼吸功能和血液酸堿平衡狀態(tài)作出評估的 分析方法。由于它在對休克、大面積燒傷或外科手術(shù)等造成的酸堿平衡紊亂，慢性阻塞性肺部疾患所致的呼吸衰竭以及內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒科等危重患者的搶救中有十分重要的作用，故日益為臨床各科重視及愈來愈廣泛的應用^[1-4]。

本研究結(jié)果表明，危重病患者若無明顯心搏出量減少，動靜脈血氣、酸堿狀態(tài)無明顯差異。若存在嚴重心臟和循環(huán)衰竭，單純監(jiān)測動脈血氣有一定局限性，往往不能正確反映組織內(nèi)酸堿狀態(tài)。本組資料中，嚴重心臟和循環(huán)衰竭患者的周圍動脈和中心靜脈，pH值、 PCO₂出現(xiàn)不一致結(jié)果。動脈血示低碳酸血癥和呼吸性堿中毒，靜脈血則示高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。這種嚴重動靜脈血氣酸堿分離現(xiàn)象。實驗和臨床研究表明^[1]，只有同時進行動脈和混合靜脈血氣分析，才能及時發(fā)現(xiàn)重癥患者嚴重的，甚至危及生命的組織酸中毒。越來越多的實驗發(fā)現(xiàn)A-VpH及A-VPCO₂隨心輸出量(Q)降低而增大^[2]，能客觀反映血液通過組織時得到的CO₂和H⁺量，提示組織正在缺血、缺氧^[3]，且病因糾正后A-VpH及A-VPCO₂迅速恢復^[4]。研究證實混合靜脈血氣可用中心靜脈血氣代替。本研究的資料中，輕中度心力衰竭患者動靜脈血氣酸堿分離現(xiàn)象不明顯，可能與該組患者心搏出量減少不顯著有關(guān)。這一現(xiàn)象的發(fā)生機制尚不完全清楚，可能在心搏出量明顯減少時，通過肺泡的血流量減少，致使 CO₂在肺內(nèi)排出時間延長，產(chǎn)生中心靜脈血的高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。

中心靜脈血氣不僅能反映組織酸堿狀態(tài)，且能反映組織氧合和耗氧狀況。筆者資料中，動脈氧分壓無論A組、B組、C組均顯示正常，且三組無顯著差異。這可能與患者入院后均予以吸入不同濃度氧氣，而中心靜脈受吸氧因素影響小，故在嚴重心力衰竭、循環(huán)衰竭患者，中心靜脈所反映缺氧狀況比動脈血要靈敏。

在危重病患者，特別合并嚴重心臟和循環(huán)衰竭時，進行血氣監(jiān)測，最好動脈和中心靜脈血同時監(jiān)測。條件允許情況下，還可監(jiān)測混合靜脈血。當有明顯心搏出量減少的患者，中心靜脈血比周圍動脈血能較好地反映組織酸堿狀況。

參 考 文 獻

[1] Adrogue HJ，et al.Assessing acid-base status in circulatory failure，difference between arterial and central venous blood.N Engl J Med，1989，320(20)：1312.

[2] 嚴越秀，蔡定邦，梁星群.允許性高碳酸血癥對機械通氣所致并發(fā)癥的預防作用.廣東醫(yī)學，2002，23(2)：165-166.

[3] 牛天平，陳天鐸，李培杰.氣道壓力限制和容許性高碳酸血癥策略機械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征療效觀察.中國危重病急救醫(yī)學，2000，12：36-38.

[4] 王俊娥，等.動脈側(cè)壓管中采血與動脈采血血氣分析的對比觀察.中華護理雜志，1999，34(1)：45.