王敏主任醫師治療黃疸經驗

關鍵詞：黃疸；名醫經驗；王敏

中圖分類號：R256.11 文獻標識碼：A

文章編號：1007-2349(2009)05-0002-02

王敏主任醫師是云南省名中醫，云南省第二批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫臨床工作30多年，在中醫藥治療危急重癥方面積累了豐富的臨床經驗。筆者跟師學習，獲益匪淺，茲就其應用中藥茵陳蒿湯治療黃疽經驗總結如下。

1 病因病機

黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主要臨床表現，其中以目睛黃染為本病特征。西醫根據黃疸發生的機理將黃疸分為“溶血性黃疸”、“閉塞性黃疸”、“肝細胞性黃疸”3類，常見于病毒性肝炎、肝硬化、藥物性肝損傷、膽石癥、膽囊炎以及消化系統腫瘤等疾病，黃疸西醫認為只是一個體征，而中醫則認為是獨立的一個病證。黃疸致病不外乎肝脾胃及膽囊，多以中焦濕熱為主。

2 典型病例

李某，女，45歲，病案號：75407。因中上腹脹悶痛、納差、乏力1月余，加重伴全身、雙目、溲黃3天于2007年5月26日入院。癥見：全身皮膚，雙眼目睛黃染，色如橘皮，中上腹脹悶痛，肝臟劍突下6cm可觸及，右肋下4.5cm可觸及，質軟，小便短黃，如濃茶水樣，口干苦，厭油，大便干結難解，舌質紅，苔白黃相兼，脈細弦。入院TBIL723umol/L IBIL73.9umol/L，乙肝兩對半提示乙肝小三陽，HBV-DVA<10³拷貝/mL。尿常規提示：BLD+，BIL+++。腹部CT，B超未發現明顯異常改變。西醫診斷：重癥黃疸型肝炎。證屬外感邪毒，釀濕生熱，濕熱熏蒸，損傷脾胃，膽汁不循常道，外溢肌膚而發病。治宜清熱通下，健脾利濕、退黃。擬方：梔子18g，茵陳80g，大黃10g，藿香15g，佩蘭15g，法夏15g，滑石15g，甘草10g，柴胡15g，赤芍15g，紅花5g，茯苓15g，吳茱萸3g，波蔻10g，生姜3片。每日1劑，開水煎服。6月6日查房，患者經過10天的中藥治療，黃疸已經減退大半，發熱退，惡心嘔吐消失，肝臟明顯回縮，黃疸指數由入院時的723umol/L，下降為347umol/L。患者臨床表現為：全身皮膚瘙癢，上腹隱痛，大便稀溏、納差。改方為：銀花15g，連翹15g，茵陳80g，蟬蛻8g，苦參8g，生地20g，當歸15g，知母10g，黑芝麻15g，通草10g，梔子15g，白鮮皮15g，刺蒺藜15g，柴胡15g，白芍15g，滑石15g，生甘草10g。6月9日查房：患者皮膚瘙癢全部消失，黃疸已經不明顯，但下午有發熱，體溫38℃，伴頭痛，胃脘隱痛，惡心欲嘔，納差，舌質淡，苔白，脈弦。處方：柴胡12g，黃芩15g，蘇條參30g，法夏15g，生姜3片，大棗6g，甘草10g，沙參18g，玉竹15g，藿香12g，蒼術15g，厚樸15g，陳皮15g，炒谷芽15g，炒雞內金15g，白芍15g，茵陳15g。6月18日查房：以上方為基礎方加減服用4劑之后，患者體溫恢復正常，黃疸全部消失，食欲、大小便正常。6月19日生化指標如下：ALTl4U/L，ALPl07U/L，ASTl7U/L，LDH150U/L，GGT23U/L，TBIL10.6(6月13日70.9)umol/L，IBIL1.8umol/L。6月20日患者好轉出院。

3 體會

《金匱要略》記載：“黃家所得，從濕得之。”指出濕邪是黃疸發病的主要原因，由于濕熱內阻中焦，脾胃運化功能失常，影響肝膽的疏泄，以致膽汁不循常道，溢于肌膚，而發生黃疸。《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》日：“寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹。痹非中風，四肢苦煩，脾色為黃，疲熱以行。”將“脾”與“黃疸”明確地聯系在一起。脾主運化而惡濕，濕邪外受及內傷，均可導致脾胃功能受損，濕熱蘊結中焦，使其脾胃升降失其常度，脾氣不升，則肝氣郁結不能疏泄；胃氣不降，則膽汁的輸送排泄失常，濕邪郁遏，導致膽汁外溢，因而發黃。

老師治療重癥黃疸，繼承了中醫前輩關幼波的用藥經驗，把黃疸分為3個階段治療，初期，邪毒入侵，表現為濕熱蘊結為主，宜用清熱利濕解毒法，以張仲景茵陳蒿湯為基礎方，重用茵陳、梔子、滑石等，其重點在于攻邪，以其邪去則正自安。中期，濕邪久戀，脾胃受損，血虛風勝，終成黃疸久居，兼皮膚瘙癢之證，宜用養血祛風，活血化瘀，健脾利濕法，藥用當歸、生地、白鮮皮、蟬蛻等養血祛風止癢；白芍、赤芍、柴胡、桃仁、紅花等疏肝理氣，活血化瘀；藿香、佩蘭、茯苓、波蔻等健脾利濕；邪毒未盡，茵陳、滑石仍用之不變。末期，濕熱毒邪已盡，脾虛胃氣受損日顯，治宜健脾養胃，益氣扶正為法，宜以此原則長期服藥，包括出院后仍需服藥一段時間；此期間，若出現肝腎陰虛之象者，宜用一貫煎加味治療，需審證求因，靈活用藥，不必死守一方，而不顧病情之變化，此患者之治療，中期仍用茵陳、梔子時間過長，致使后期脾胃受損現象明顯，今后宜加以改進和提高。該例病人治療始終緊扣清熱利濕，通利小便為法，使得濕邪有去路。茵陳、梔子為主藥，貫穿治療三分之二過程，大劑量茵陳，梔子配合藿香、佩蘭共奏芳香化濕退黃之功效，前期以清熱毒利濕退黃為主，后期以培補肝脾，滋養胃陰為主，緊緊抓住病在足陽明胃經，足太陰脾經和足厥陰肝經，遣方用藥據經典經方，適當加減變化而來。