慢性腎衰胃腸功能紊亂的用藥體會

關鍵詞：慢性腎衰；胃腸功能紊亂；脾腎論治

中圖分類號：R692.5 文獻標識碼：B

文章編號：1007—2349(2009)05—0017—02

消化道癥狀如納呆、惡心、嘔吐等常伴隨于慢性腎衰的漫長病程中，筆者在治療該類病證時發現，單獨從脾胃論治效果不如從脾腎論治效果好，其原因可能是其病機與腎關系較為密切。《素問·水熱穴論》云“腎者，胃之關也”，表明生理上腎胃功能密切相關。在病理上，當腎臟損害嚴重，關門不利時，必然影響到胃。前關不利“故聚水而從其類也”，水濕潴留，形成尿毒，若尿毒壅胃，可使胃之受納功能減弱，出現納呆、腹脹。后關不利，傳導失司，胃氣不降，逆為嘔為噦。這是由于尿毒直接損傷胃腸的結果。另一方面，脾腎衰敗，三焦氣化失司、飲食不能生津液化精微，反轉為濕濁；機體陰陽失調，水火失濟，氣化之機怫郁、水濕無以宣行，且濕滯日久多熱化，形成濕熱蘊結中焦，氣機受阻，樞機不利，升降失調，當升者不升，當降者不降，郁滯于中焦，從而加重惡心、嘔吐、厭食納呆等消化系統癥狀。由此可見，本病的病變臟腑與脾、胃、腎有關。治療用藥當兼顧脾、胃、腎，其用藥各有特點，現闡述如下。

1 治脾為通用之法

脾主運化，周流不息則水精四布。若中州大氣不行，斡旋失職，則水濕不化，濕濁壅滯，或胃中水谷不得消化，所以脾的功能在慢性腎衰胃腸功能紊亂的病變中起著必然的作用，治脾成為必用之法。治脾須注意以下幾個方面。

1.1 健脾用藥宜流動 脾以大氣周流為天職，故健脾必以理氣為先務。所謂氣者，宜走而不宜守。走則疏通，守則膪郁。故在治療胃腸功能紊亂中，健脾必當求其運動流行，而不能僅以補益壅塞為準繩。因此用藥宜助運不宜壅滯。藥如枳殼、蔻仁、烏藥、香附、益智、橘葉、佛手、佩蘭等芳香宣散，醒脾快胃。即使用人參、甘草、扁豆、白術等守而不走之品，亦當配伍以上暢達氣機之品更能湊效。

1.2 補脾用藥分氣陽 慢性腎衰病機中脾腎兩虛為關鍵，而后天脾土為生化氣血之本，土虛則諸臟百骸頓失所養，此時當用補脾，并且須先分清是脾氣虛或是脾陽虛，用藥才能更有針對性。脾氣虛主要表現為運化失司，清氣不升，濁氣不降而形成納呆、腹脹，治以四君子湯、補中益氣湯為基礎方加減。脾陽虛除有脾氣虛的表現，還有腹痛綿綿，腹脹有冷感，周身困重等表現，治以理中丸加減，或使用李東垣《脾胃論》中制定的木香干姜枳術丸效果亦佳。

1.3 理脾用藥宜祛濕 脾喜燥而惡濕，燥則氣機快利，濕則遲滯留著。濕邪困著，久久不去，故慢性腎衰胃腸功能紊亂癥狀往往遲遲難消。治療上宜注意祛濕。而祛濕當注意分辨虛實證。如果是濕邪偏盛導致脾運不及者，舌苔必濁膩，是為實證，治當專理其濕，則正氣自充，藥用芳香燥濕，或淡滲通利，如蒼術、陳皮、厚樸、茯苓、車前子、薏苡仁、通草、澤瀉等。如果為脾虛而導致濕濁不運，舌無厚苔，是為虛證，治當先固其本，而濕滯自化，藥用扁豆、砂仁、白術、山藥、參芪之屬。

2 治胃為要著之法

胃為陽土，主受納，其氣以通降為和，不宜郁滯。氣滯、濕熱之邪壅滯，胃氣不降，上逆而發為惡心、嘔吐。胃虛失于受納，則厭食，食入不消，所以胃的功能失常在慢性腎衰胃腸功能紊亂的病變中起著重要的作用，治胃成為重要方法。治胃須注意以下幾個方面。

2.1 實證用藥宜通降 胃和的關鍵在于胃氣順降。降則生化有源，出入有序；不降則傳化失職，壅滯成病。臨床上常用通降法治療慢性腎衰出現的胃腸道癥狀。具體治法包括：①理氣通降法：氣行則氣機通降，胃氣運行正常。方如柴胡疏肝散加理氣之品，藥如紫蘇梗、郁金、佛手、香椽、香附、川楝子等。②辛開苦降法：寒熱同用，苦辛并進。辛開以散結，苦降以止嘔，選用半夏瀉心湯。③降逆和胃法：用于肝胃不和，痰濁內阻，胃氣上逆。補瀉并用，虛實兼顧，常用旋復花、代赭石、半夏、生姜、黨參、紫蘇梗、香附、甘草、大棗等。

2.2 虛證用藥宜兩分 胃腑虛證，須審陰陽分治。陰為津液，液不旺則輸化無力；陽為清氣，氣不振則敷布無權。本病早中期以胃氣不足多見。胃之陰液不足，宜養陰潤胃生津，用益胃湯之類，藥如沙參、玉竹、石斛、麥冬、天花粉等；胃之陽氣虧虛，宜培補胃氣，并芳香開胃，方用丁香茱萸湯之類，藥如生姜、升麻、柴胡、陳皮、半夏、人參、黃芪、豆蔻、蒼術等。

3 治腎為固本之法

慢性腎衰病程漫長，病情纏綿，腎虛為本病的主要機理，也是病變的主要臟器。腎為先天之本，為元氣生發之根，脾胃陽氣賴命門元陽以溫養，脾胃之陰賴腎中元陰以滋潤。腎元大傷，真陽無焰，上不能溫運脾土，猶釜底無薪而水谷難化，脾胃功能無動力以激發。腎主水，。腎虛則水泛，反而上侮脾土。腎為胃之關，腎氣盛則關門開闔自如，腎氣虛則啟閉失常，胃氣失和。肝腎同源，腎陰虛則肝陽偏旺，亢而害脾，腎陽虛則肝陽不得敷和，濁陰上干，胃失和降，皆可導致脾胃功能的失調。正如《傅青主男科》認為嘔吐證“人多以為胃病，其實腎病也”，“世人皆以嘔吐為胃虛，誰知由于腎虛乎”。故治腎成為本病治療的關鍵。治腎須注意以下幾個方面。

3.1 益腎用藥宜兼顧 補腎必須注意調脾，亦即脾腎雙補。李中梓提出“人有先后兩天，補腎補脾法當并行。”脾安則腎安，二臟有相互贊助之功。對腎虛證的治療，適當配以調脾之品，有利于腎虛的恢復，可以增強腎的氣化功能。方如參芪二仙湯(時振聲方：黨參、黃芪、仙茅、仙靈脾、狗脊、川牛膝、茯苓、菟絲子、補骨脂、砂蔻仁、鹿角霜、車前子)既能溫補腎陽，又能健脾利濕。加入半夏、生姜、土茯苓常常起到化濁止嘔的功效。

3.2 滋陰用藥忌滋膩 滋腎之品，粘膩呆滯，有礙于脾胃運化功能，久之更傷脾胃，則補劑無以見其功，反易致生它患。所以，慢性腎衰患者合并有胃腸功能紊亂時，即使有腎陰虧虛的表現，也應慎用熟地、龜板、鱉甲、黃柏、玉竹等滋膩礙胃之品，而多選山藥、杞子、菟絲子、天冬之屬，或配以砂仁、蔻仁、陳皮等佐制其滋膩之性。

綜上所述，慢性腎衰胃腸功能紊亂在臨床上治療較為棘手，有時嚴重影響患者的生存質量，對該病的治療與一般脾胃疾病的治療用藥有共性，但也有其特點，臨證時應當加以注意，才能收到事半功倍之效果。