鼻內(nèi)窺鏡聯(lián)合低溫射頻等離子消融術(shù)治療鼻中隔偏曲并鼻甲肥大

[摘要] 目的 探討鼻內(nèi)窺鏡聯(lián)合低溫射頻等離子消融術(shù)微創(chuàng)治療鼻中隔偏曲并鼻甲肥大的手術(shù)治療方法、療效及其在臨床上的應(yīng)用。方法 選取2001年1月~2009年1月78例來院治療的鼻中隔偏曲并一側(cè)或雙側(cè)鼻甲肥大患者，隨機(jī)分為內(nèi)窺鏡組和消融術(shù)組，對比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、手術(shù)有效率、并發(fā)癥等情況。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量均有顯著性差異;手術(shù)有效率、并發(fā)癥無差異，但消融術(shù)組的有效率較高，并發(fā)癥較低。結(jié)論 鼻內(nèi)窺鏡聯(lián)合低溫射頻等離子消融術(shù)治療鼻中隔偏曲并鼻甲肥大較傳統(tǒng)方法有明顯優(yōu)勢，值得臨床廣泛推廣。

[關(guān)鍵詞] 鼻中隔偏曲;鼻甲肥大;低溫射頻等離子消融術(shù);鼻內(nèi)窺鏡

[中圖分類號] R765[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-108-02

鼻中隔偏曲是鼻部疾病中的常見病、多發(fā)病，其常伴有鼻甲肥大，臨床上對引起癥狀者以手術(shù)治療為主。隨著內(nèi)窺鏡手術(shù)廣泛開展，鼻中隔矯正手術(shù)的方法較過去有了明顯不同，鼻內(nèi)窺鏡聯(lián)合低溫射頻等離子消融術(shù)作為一種新型手術(shù)，以應(yīng)用于臨床。我科自2001年以來對鼻中隔偏曲并鼻甲肥大患者在鼻內(nèi)窺鏡下行鼻中隔矯正術(shù)78例，其中38例在鼻內(nèi)窺鏡下聯(lián)合低溫射頻等離子消融術(shù)治療鼻中隔偏曲切除術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

病歷選取2001年1月~2009年1月78例來我院治療的鼻中隔偏曲患者，所有患者均合并一側(cè)或雙側(cè)鼻甲肥大，以鼻塞、流涕、頭痛、噴嚏、鼻出血等癥狀就診。男46例，女32例，年齡18~59歲，病程1~16年，首次接受手術(shù)69例，二次接受手術(shù)9例。鼻中隔左偏39例，右偏30例，雙側(cè)偏曲9例。31例鼻中隔偏曲呈“C”型、31例呈“S”型、16例呈“嵴”型。所有病人均住院治療，術(shù)前行鼻竇冠狀位CT掃描。高血壓及糖尿病者病情未控制不予手術(shù)。將78例病人隨機(jī)分為兩組:內(nèi)窺鏡組40例，消融術(shù)組38例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2方法

所有患者仰臥位，常規(guī)消毒麻醉。行局部麻醉后在內(nèi)窺鏡下仔細(xì)檢查，確定偏曲的部位、形態(tài)和范圍。內(nèi)窺鏡組:1%丁卡因加少量1∶1000鹽酸腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，根據(jù)鼻中隔偏曲的生物力學(xué)原理，選擇左側(cè)“L”形切口，切至軟骨，以剝離子剝離左側(cè)黏軟骨膜及黏骨膜，至偏曲部位或嵴上。如果向左側(cè)偏曲或嵴在左側(cè)，則先分離左側(cè)黏軟骨膜距切口2mm后，不必切透全層中隔軟骨，用剝離子折斷切口處軟骨，恰好至對側(cè)軟骨膜下，可避免穿透，再分離右側(cè)黏軟骨膜，使偏曲軟骨或嵴完全分離，以達(dá)到偏曲部位或嵴的減張作用后，再分離左側(cè)黏軟骨膜。如果向右側(cè)偏曲或嵴在右側(cè)，則先分離左側(cè)黏軟骨膜至偏曲軟骨或嵴完全暴露，達(dá)到減張作用后再同法切開軟骨，分離右側(cè)黏軟骨膜。雙側(cè)黏軟骨膜完全分離后再去除偏曲軟骨。通過減張的做法可降低黏膜張力，避免黏膜撕裂。分離過程中也可邊分離邊用軟骨鉗和骨鉗分次切除偏曲骨，直至偏曲完全矯正。切除偏曲的中隔軟骨及骨質(zhì)，黏膜對位，同期行鼻甲切除術(shù)。術(shù)后雙側(cè)鼻腔對稱填塞可吸收止血紗布。

消融術(shù)組:用美國Arthrocare公司制造的ENTec-Coblator等離子手術(shù)系統(tǒng)治療儀，在實(shí)施局麻前，先使用局部麻醉噴霧，將血管收縮劑與局麻藥按一定比例混合使用，用等離子刀，在插入之前，將刀頭浸入生理鹽水或其他電解液中。這一手術(shù)不需使用止血踏板。踩消融踏板鍵，沿鼻甲長軸方向插入Reflex 45 刀。在每個(gè)治療部位，消融8~10s。根據(jù)肥大的鼻甲大小，選擇1～3個(gè)孔道。孔道間應(yīng)有一定距離，不要重合。每個(gè)鼻甲最多打2～3個(gè)點(diǎn)。術(shù)后雙鼻腔均填塞高膨脹止血海綿。術(shù)后48h抽除鼻腔填塞，常規(guī)予抗生素及止血藥物治療。

1.3出血量統(tǒng)計(jì)

術(shù)前經(jīng)鼻腔于鼻咽部放入單囊式充氣氣囊，使術(shù)中血液不能流入口腔，術(shù)中用帶計(jì)量刻度的負(fù)壓吸引瓶及止血紗條收集血液，另外收集術(shù)后止血紗布或海綿計(jì)算出患者的總出血量。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)[1]

參照1998年變應(yīng)性鼻炎療效評定標(biāo)準(zhǔn)(略)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

78例患者術(shù)后48h 取出鼻腔填塞物。無鼻中隔穿孔、血腫、感染等發(fā)生。術(shù)后隨訪6個(gè)月，均取得滿意效果。8例發(fā)生并發(fā)癥，其中4例術(shù)后4~8周發(fā)生鼻腔粘連，2例出現(xiàn)少量鼻出血。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，有效率、并發(fā)癥比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，消融術(shù)組并發(fā)癥略低。見表1。

3討論

鼻中隔矯正術(shù)屬生理性手術(shù)，關(guān)鍵是矯正鼻中隔的偏曲部分，恢復(fù)正常的鼻呼吸功能。隨著內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的廣泛開展，鼻中隔偏曲與中鼻甲、下鼻甲、中鼻道等的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系越來越受到關(guān)注并作為手術(shù)中的重點(diǎn)內(nèi)容。

低溫射頻等離子消融術(shù)(temperature-controlledradio-freque ncy，TCRF)技術(shù)作為一個(gè)新興的微創(chuàng)外科技術(shù)，術(shù)中損傷小，出血少，治療時(shí)間短，廣泛應(yīng)用于包括耳鼻咽喉-頭頸外科在內(nèi)的臨床各領(lǐng)域[2]。其基本原理是低溫消融，利用低溫等離子射頻的能量，以較低的溫度(40℃～70℃)來進(jìn)行組織的切除，從而減輕組織的損傷。在黏膜下低溫消除對周圍組織作用局限，表面創(chuàng)傷小，可最大限度地保留正常生理結(jié)構(gòu)及組織正常功能，符合鼻中隔矯正的手術(shù)原則。手術(shù)視野清晰，消除了盲目性，避免過多損傷鼻腔黏膜，恢復(fù)鼻中隔至正常的正中位置。操作更容易和準(zhǔn)確。通過下鼻甲黏膜下組織減容、瘢痕收縮等，使氣道腔徑擴(kuò)大，改善了癥狀，并最大限度地保護(hù)了下鼻甲表面黏膜的纖毛功能。須注意低溫等離子治療鼻炎后當(dāng)晚甚至以后的幾天后鼻腔阻塞會加重，部分病人鼻腔流清涕會明顯增多，這主要是鼻腔對等離子能量進(jìn)行的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致，3～10d后這種癥狀就會明顯減輕消失。術(shù)后第一晚抬高身體呈45°角入睡，如果一次治療效果不滿意，還可以再次治療。

傳統(tǒng)手術(shù)基本靠剝離子分離、刀切除和咬鉗撕扯，往往不能準(zhǔn)確分離、清除病變，從而造成正常黏膜的損傷及骨組織損傷，嚴(yán)重者可產(chǎn)生重度手術(shù)并發(fā)癥。在鼻內(nèi)窺鏡下實(shí)施鼻中隔偏曲矯正術(shù)，當(dāng)剝離黏骨膜時(shí)，出血較多，無法看清術(shù)野，影響手術(shù)操作，且鼻內(nèi)窺鏡極易被血污染，需反復(fù)擦拭鏡頭，造成病變部位的反復(fù)牽拉。對于高位后段的鼻中隔偏曲，由于視野局限，鼻中隔黏膜袋后段的照明度有限，尤其是鼻中隔撐開器的葉片長度在鼻腔前后徑較長時(shí)根本不夠，只能憑感覺，容易損傷黏膜，往往不能完全糾正偏曲。最終可能導(dǎo)致術(shù)后癥狀遷延存在不能從根本上去除鼻腔后段堵塞、導(dǎo)致反復(fù)出血[3-5]。

通過本組研究得知，鼻內(nèi)窺鏡聯(lián)合低溫射頻等離子消融術(shù)治療鼻中隔偏曲并鼻甲肥大的效果確切，雖然手術(shù)時(shí)間略長，但術(shù)中出血量、術(shù)后出血量均較傳統(tǒng)手術(shù)少，且并發(fā)癥少，但是本組臨床觀察的樣本較小，有待今后進(jìn)一步研究探討。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(3):134-135.

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[3] 陳群，陳小平，任明中. 鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)141例臨床分析[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2006，14(3):176-177.

[4] 劉亭彥，彭華光. 鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔矯正術(shù)[J]. 濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003， 25(6):420-422.

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(收稿日期:2009-11-08)