心肌梗死溶栓后再發心肌缺血患者冠脈病變特征分析

[摘要] 目的 分析急性心肌梗死(AMI)靜脈溶栓后再發心肌缺血患者冠狀動脈病變特征。方法AMI靜脈溶栓后再發心肌缺血病例267例，溶栓后再行冠狀動脈造影(CAG)，同時測定梗死相關血管(IRA)、非梗死相關血管(non-IRA)狹窄程度及TIMI血流分級。結果 按溶栓結局分為溶栓再通組(180例)及未通組(87例)，前者的IRA殘留嚴重病變例數和殘留嚴重病變平均狹窄程度均明顯少于未通組，而TIMI 3級血流例數均明顯多于后者(P均<0.05)。結論 AMI溶栓后再發心肌缺血患者常常存在較嚴重的冠脈病變，溶栓未通患者病變程度更嚴重。

[關鍵詞] 急性心肌梗死;靜脈溶栓治療;冠狀動脈造影;冠狀動脈病變

[中圖分類號] R541 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-92-02

靜脈溶栓治療作為急性心肌梗死(AMI)閉塞冠狀動脈再灌注治療的重要手段之一，已被廣泛應用于臨床，并取得了明顯療效，但經溶栓治療后再發心肌缺血者并不少見。本文分析了267例AMI溶栓后再發心肌缺血患者的冠脈病變特征，現報道如下。

1對象和方法

1.1對象

選擇1999年1月～2004年6月在我院心內科住院治療的AMI患者。病例納入標準:①符合1979年WHO有關缺血性心臟病的診斷和命名標準中有關AMI確診條件。②曾接受過靜脈溶栓治療。③存在再發心肌缺血(再發胸痛或心功能不全加重、ECG動態變化、心臟標記物測定等)臨床表現。本文共入選梗死后再發心肌缺血患者267例，男194例，女73例，年齡34～77歲，平均(64.90±12.85)歲。梗死部位分布:前間壁46例、前壁84例、廣泛前壁56例、側壁及高側壁18例、下壁及下壁+右室梗死52例、正后壁6例、其他4例。

1.2方法

1.2.1溶栓治療及分組方法AMI靜脈溶栓標準和方法參照1996年制定的“急性心肌梗死溶栓療法參考方案”，溶栓劑為尿激酶(UK、天普欣)、重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA、艾通立)。

1.2.2冠狀動脈病變特征指標全部病例均在靜脈溶栓后3～15d行冠狀動脈造影(CAG)，根據臨床資料并結合CAG結果判定梗死相關血管(IRA)及非梗死相關血管(non-IRA)。應用目測法及電視密度法(QCA)相結合，測定冠狀動脈二級分支以上血管病變狹窄程度(由2名心內科介入醫師各自獨立完成，取2人測定結果平均值)，狹窄程度>75%為嚴重病變，并進行TIMI血流分級。

1.2.3統計學分析采用SPSS 10.0分析軟件對收集到的數據進行處理，所有結果以均數±標準差表示，定量資料用t檢驗進行組間顯著性測試，定性資料用χ2檢驗比較。

2結果

267例患者中總體靜脈溶栓治療再通患者180例(溶栓再通組，A組)，再通率67.42%，溶栓未通患者87例(溶栓未通組，B組)。兩組患者一般資料、冠狀動脈病變及支架植入情況比較見表1結果表明A組的IRA殘留嚴重病變例數和殘留嚴重病變平均狹窄程度均明顯少于B組，而TIMI 3級血流例數均明顯多于B組(P均<0.05)，其他各項指標均無明顯區別(P均>0.05)。

3討論

AMI后經靜脈溶栓治療的患者臨床情況差異很大，其后期干預方案也有明顯區別，主要根據IRA是否開通和臨床上是否有再發心肌缺血、再發MI、心源性休克或血液動力學不穩定等表現來考慮。一般認為[1，2]單純靜脈溶栓治療可能僅有1/4～1/3的患者得到理想灌注，而達到冠狀動脈TIMI 3級血流僅占20%～54%。通暢的冠狀動脈對心室重構(改善梗死心肌組織愈合和預防梗死面積擴展)、增加側支循環血流、促進冬眠心肌恢復功能、改善心臟收縮和舒張功能、增加心肌電穩定性以及改善患者長期愈后等無疑是非常有益的，而且后者并不完全取決于梗死面積減少。晚近研究[3]結果亦支持對AMI溶栓后再發心肌缺血病例行冠狀動脈血運重建治療方法。

我們選擇了267例AMI靜脈溶栓后再發心肌缺血病例為分析對象，冠狀動脈造影后發現，無論溶栓治療是否再通，再發心肌缺血患者均有很高的IRA殘留嚴重狹窄，但溶栓未通患者的IRA殘留嚴重病變例數和殘留嚴重病變平均狹窄程度均明顯嚴重于再通組，而TIMI 3級血流例數也明顯少于后者。其可能原因與再通患者IRA完全閉塞血管少、血管閉塞后再通和TIMI 3級血流較多等因素有關。

鑒于IRA和non-IRA嚴重病變無疑是影響病變冠狀動脈血流及心肌灌注的病理學基礎，常常引起心血管事件發生，因此對于AMI經靜脈溶栓治療后再發心肌缺血患者行CAG檢查是必要的，后者可以進一步明確了解冠狀動脈病變情況，進行更為準確的危險分層，為制定更為合理、有效的干預策略提供幫助。

[參考文獻]

[1] Stone GW，Dixon SR，Grines CL，et al. Predictors of infarctsize after primary coronary angioplasty in acute myocardial infarction from pooled analysis from four contemporary trials[J]. Am J Cardiol，2007， 100(9):1370-1375.

[2] Kunadian B，Vijayalakshmi K，Dunning J，et al. Rescue angioplasty after failed fibrinolysis for acute myocardial infarction: predictors of a failed procedure and 1-year mortality[J]. Catheter Cardiovasc Interv，2008，71(2):138-145.

[3] Gershlick AH，Stephens-Llogd A，Hughes S，et al. Rescue angioplasty after failed thrombolgtic therapy for acute myocardial infarction[J]. N Eng J Med，2005，353(12):2758-2768.

(收稿日期:2009-06-22)