冠脈診療后Angio-Seal血管封堵器和徒手加壓止血的比較

[摘要] 目的 觀察與評估在冠狀動脈造影和介入治療術后即刻在股動脈穿刺處使用Angio-Seal血管封堵器的安全性與并發癥發生率。方法 選擇2007年以來257例經股動脈途徑進行冠狀動脈造影和介入治療術后的患者。A組108例符合入選標準者使用Angio-Seal血管封堵器;B組149例病人使用徒手壓迫止血。結果 本資料A組即刻均成功，無一例操作失敗，但發生遲發腹股溝較大血腫4例，腹膜后血腫1例，假性動脈瘤1例，遲發出血并發癥5.6%，總體出血并發癥5.6%。B組即刻失敗5例，形成腹股溝血腫及大片狀淤血，假性動脈瘤1例，遲發出血并發癥0.7%，總體出血并發癥4.0%，迷走反射8例。結論 使用Angio-Seal血管封堵器可以快速、有效止血，減少臥床時間及臥床造成的不適度。但由于存在一定的并發癥，在臨床使用時，應嚴格掌握指征、選擇合適的患者。

[關鍵詞] Angio-Seal血管封堵器;徒手壓迫;止血

[中圖分類號] R543.3[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-33-03

Clinical Effect Comparison of Angio-Seal Vascular Closure Device and Manual Compression

WU GuoxiaWANG FengJIN GangZHANG YuanyuanWANG Zengshuai

Department of Cardiology，the Second Affiliated Hospital of Baotou Medical College，Baotou 014030，China

[Abstract] Objective To observe and evaluate the safety and complication rate of Angio-Seal closure device for systematic sealing of femoral access sites after coronary diagnostic angiography and percutaneous coronary intervention. Methods Total 257 patients were divided into Angio-Seal closure group(group A， n=108) and manual compression group(group B，n=149) after diagnostic angiography and percutaneous coronary intervention. The primary safety endpoint was the incidence of major complications during the in-hospital period. Results Compared with group B，the Angio-Seal closure device offered rapid and reliable hemostasis and less vasovagal reflex(P<0.05). But there was no significant difference in the total success rate of hemostasis which contributed to groin hematoma in group A. There was no differerce in the incidence rate of retroperitoneal and pseudo-aneurysm between group A and group B. Conclusion Systematic sealing of femoral access sites after angiographic and interventional procedures with Angio-Seal closure device can offer rapid and reliable hemostasis and reduce bed rest time and discomfort. But Angio-Seal closure device can induce complications and in clinical use，we should strictly control indications and select the appropriate patients.

[Key words] Angio-Seal closure device;Manual compression;Hemostasis

近年來，經股動脈途經進行冠狀動脈造影或冠狀動脈介入治療在臨床廣泛開展。既往股動脈穿刺部位的止血一般常規采用人工壓迫的方法，現已有多種封堵裝置與縫合裝置問世并應用于臨床。現將我科自2007年以來進行經股動脈冠狀動脈造影檢查及介入治療的257例患者術中應用的止血方法報道如下。

1 對象和方法

1.1對象

選擇我科2007年以來經股動脈冠狀動脈造影檢查及介入治療的257例患者，隨機分為兩組，A組應用Angio-Seal血管封堵器止血，B組術后進行手工壓迫止血。其中A組108例，年齡29~83歲，平均(58.2±10.9)歲，行冠狀動脈造影檢查33例，其余75例除造影外還同時進行介入治療，除外術中出現血腫和多次穿刺以及嚴重的周圍血管病變;B組149例，年齡31~82歲，平均(57.3±10.3)歲，進行冠狀動脈造影檢查51例，同時進行造影與介入治療98例。兩組的基本臨床特征無明顯差異，詳見表1。

1.2 止血步驟

1.2.1A組Angio-Seal血管封堵器操作步驟:①在封堵血管前先行穿刺血管造影，確保鞘管非經股淺動脈進入股深動脈，并且穿刺口不是位于股淺動脈與股深動脈的分叉處。②血管封堵器:將裝置的導引鋼絲插入鞘管內約1/2的長度后拔出鞘管，同時左手壓迫穿刺處并固定鋼絲，將預先按標記插好的動脈切口探針插入鞘二合一組件沿鋼絲插入股動脈，系統頭部一旦進入動脈管腔，血即從定位器的滴血孔噴出，而后緩慢后撤血管封堵器定位系統至血正好從滴血孔停止噴出，此時將系統再向動脈內送入1~2cm后，固定手術鞘保持不動，拔出探針和導引鋼絲，將封堵裝置尾部插入鞘管，直至與插入鞘的尾部緊密相扣，此時“錨”樣固定塊已進入血管腔。左手食指和中指適當壓迫穿刺處，右手將插入鞘和封堵裝置沿穿刺方向外拔，先后露出塞壓管和縫線上的提示點，適當拉緊縫線，左手持塞壓管沿穿刺角度推進沿縫線纏繞的膠原，使其成為團狀堵塞血管穿刺外口，當感到阻力且縫線上黑色壓縮標記露出塞壓管遠端(膠原海綿壓縮到理想狀態的視覺標記)，提示塞壓止血完成，拉緊末段的縫線，保持塞壓管和縫線一定張力。囑患者用力咳嗽，確認穿刺部位無出血，則去除塞壓管并剪去皮膚以外的縫線，加壓包扎穿刺處。術后6h內患者僅限制穿刺側下肢活動，無須嚴格限制體位。所有患者監測24h，對其穿刺處進行評估。

1.2.2B組冠狀動脈造影者造影結束即刻拔出動脈鞘管，如果行介入治療者手術結束4h測凝血時間正常后則拔出鞘管，之后常規徒手壓迫股動脈穿刺點20~30min，證實止血后加壓包扎，沙袋壓迫6h，穿刺側下肢伸直制動24h。

1.3 臨床情況

所有患者術前均給予口服阿司匹林≥100mg/d及氯吡格雷至少600mg。通過采用經股動脈途徑的Judkins技術完成冠狀動脈造影及支架置入術，采用穿透股動脈前壁建立股動脈通道。在送入6F動脈鞘管后，行冠狀動脈造影者即刻經動脈給予肝素2000IU，同時行介入治療者，造影結束行支架置入術前經動脈按照體重再追加肝素(共給予肝素100IU/kg)，如果手術時間超過1h，則按照1000IU/h追加肝素。

1.4 評價標準

A組Angio-Seal血管封堵器操作即刻成功定義為封堵操作完成后不再有明顯滲血、操作即刻未出現血腫。B組進行徒手壓迫止血，壓迫即刻成功定義為壓迫20~30min即無出血。

2 結果

本資料A組即刻均成功，無一例操作失敗;B組即刻成功144例，即刻止血成功率96.6%，失敗5例，當時形成腹股溝血腫及大片淤血，3例發生于經皮冠狀動脈介入治療(PCI)者，2例為單純冠脈造影者。A組遲發腹股溝較大血腫4例，均發生于單純行冠狀動脈造影者;延遲腹膜后血腫1例，假性動脈瘤1例，發生于行PCI者，遲發出血并發癥5.6%，總體出血發生率5.6%;B組迷走反射8例，假性動脈瘤1例，無腹股溝延遲血腫，遲發出血并發癥0.7%，總體出血發生率4.0%。兩組均無動靜脈瘺、需外科血管修復及輸血、血栓形成及栓塞等嚴重并發癥發生。另外在隨訪過程中A組有15例有皮下硬結，B組有2例有皮下硬結。見表2。

3討論

本組結果顯示，冠狀動脈介入治療術后使用Angio-Seal血管封堵器即刻止血全部成功，術后4例發生延遲性腹股溝血腫;而徒手壓迫組即刻止血失敗5例，占3.4%，3例發生于行PCI者，2例為單純冠脈造影者。說明封堵器易于即刻止血，尤其適用于肝素用量較多不易徒手壓迫止血者，但使用Angio-Seal血管封堵器組術后4例延遲性腹股溝血腫發生于術后24h患者活動時，考慮可能與穿刺側下肢做大幅度屈曲動作或活動劇烈，錨狀聚合體與血管黏合不良有關，經徒手再壓迫并加壓包扎24h后血腫縮小。故建議封堵時推送錨鉤狀聚合體時適當用力，并可在推送到位后再反復將推送桿推送數次，務必使錨鉤狀聚合體與血管壁貼緊，另外建議使用Angio-Seal血管封堵器患者活動量及幅度不宜過大，活動量應循序漸進，活動早期不宜爬樓梯、彎腰、抬腿等活動，不要提重物。使用Angio-Seal血管封堵器組1例發生延遲腹膜后血腫，考慮與穿刺位置較高并可能傷及血管后壁有關，血色素無下降，未作其他處理，經限制活動，血腫逐漸吸收。1例出現假性動脈瘤，考慮與穿刺不當或封堵器尖端定位欠準確有關。而與此同時，徒手壓迫止血組雖即刻止血成功低于封堵組，但之后僅1例發生假性動脈瘤，無腹膜后血腫出現。

與使用血管封堵器相關的特殊并發癥主要涉及股動脈狹窄或閉塞所導致的跛行或肢體缺血，其原因與動脈內放置膠原塞有關。Steinkamp 等[1]報道了6000例應用Angio-Seal 的患者，有34例因股淺動脈、股深動脈和股動脈狹窄、閉塞出現了急性外周血管疾病的臨床表現，其中16例接受激光成形術，3例因股淺動脈夾層動脈瘤和外周血管栓塞行外科手術治療。馮小弟等[2]曾報道1例發生Angio-Seal封堵器致股動脈血栓形成，導致患者右側下肢乏力、感覺障礙，最終予以手術切除血栓后痊愈。此外罕見的危險并發癥為封堵材料所致的遠端栓塞，迄今為止有關栓塞并發癥報道較少。我科應用Angio-Seal封堵器的患者中，均未發生血栓、栓塞、夾層動脈瘤。考慮與我們在封堵前行股動脈造影嚴格了解血管條件及穿刺位置有關。但本組在使用Angio-Seal封堵器的患者中有3例即刻出現是足背動脈搏動減弱或消失，觀察數小時后搏動恢復正常，而未出現急性外周血管疾病的臨床表現，考慮封堵當時股動脈受刺激發生痙攣以及Angio-Seal前端錨狀聚合體膨脹導致股動脈腔狹窄，從而出現足背動脈搏動減弱或消失，隨著股動脈痙攣的消失和錨狀聚合體的軟化、吸收，股動脈腔狹窄消失。

Angio-Seal發生血管迷走反射的可能性較小，我科108例患者均未發生，是其優于徒手壓迫止血之處，而徒手壓迫止血患者出現迷走反射8例，兩組有顯著性差異。但喬志強等[3]報道1例應用Angio-Seal封堵后出現嚴重迷走反射導致心跳驟停，所以，在進行Angio-Seal封堵器操作時應注意力量適當，不能粗暴操作。在進行徒手壓迫止血時亦應注意操作力度，并且注意術前患者不能過度禁食、水，壓迫時最好不要靜脈點滴硝酸酯類藥物，如果血壓偏低，則壓迫的同時可以適當補液。使用Angio-Seal血管封堵器組產生硬結的比例遠大于徒手壓迫組，可能與穿刺角度小或股動脈淺有關，推送明膠海綿時皮下移行距離長而影響錨塊兒的連接程度，易產生滲血、硬結有關。

與徒手壓迫止血比較，Angio-Seal血管封堵器具有操作簡單，省力、快速止血的優點，決定了患者可以早期活動、減少患者臥床時間及術后臥床不適等特點，故而尤其適用于高血壓、肥胖、或有腰背部疾患，手工壓迫不易止血或不能耐受長時間制動的患者。但血管封堵器的使用增加了患者的經濟負擔，并且仍存在一定的并發癥可能，本資料顯示除了在減少迷走反射方面有顯著優勢外，其它并無顯著優于徒手壓迫之處，故臨床本著患者自愿的原則使用，而且應用時嚴格掌握指征和選擇合適的患者。

[參考文獻]

[1] Steinkamp HJ， Werk M， Beck A， et al. Excimer Laserassisted recanalisation of feoral arterial stenosis or occusion caused by the use of Angio-Seal[J]. Eur Radio，2001，11(8):1364-1370.

[2] 馮小弟，金賢，陳躍光，等. 三種股動脈血管封堵器應用療效比較[J]. 介入放射學雜志，2007，16(6):411-413.

[3] 喬志強，張敏洲，李松，等. 應用股動脈血管封堵器后嚴重血管迷走反射一例[J]. 中國介入心臟病學雜志，2006，14(1):60.

(收稿日期:2009-11-19)