2型糖尿病合并高血壓的胰島素強化治療

[摘要] 目的 探討2型糖尿病合并高血壓的胰島素強化治療臨床效果。方法 觀察治療前后的血糖、血脂、血壓、24h尿白蛋白的變化，及強化治療對高血壓病療效的影響。結(jié)果 強化成功率59.1%。三酰甘油(TG)下降，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)明顯上升，具有統(tǒng)計學差異(P<0.05);24h尿微量白蛋白(UAE)顯著下降。出院后綜合治療3個月強化組的心絞痛緩解程度與對照組比較有顯著差異(P<0.05)。結(jié)論 胰島素強化治療2型糖尿病合并高血壓具有明顯效果。

[關鍵詞] 胰島素強化治療;2型糖尿病;高血壓

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-43-02

糖尿病是冠心病的易患因素之一，其發(fā)生率是非糖尿病患者的2~3倍，且發(fā)病年齡明顯提前，由糖尿病導致的血管并發(fā)癥已是糖尿病患者致殘和死亡的主要原因[1]。控制高血糖者大血管并發(fā)癥包括心肌梗死、卒中、周圍血管病變、心衰均減少[2]。因此，防治糖尿病同時重視控制高血壓，嚴格控制高血壓，對糖尿病患者治療有重要的臨床價值。

1資料與方法

1.1研究對象

2006年6月~2008年9月在我院治療的高血壓(符合2004年《中國高血壓防治指南》的診斷標準2型糖尿病患者42例，年齡60～73歲，男性23例，女性19例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標準，均未接受過正規(guī)的高血壓和糖尿病治療。空腹血糖(FPG)≥11.8mmol/L，糖化血紅蛋白(HbAlc)>10.3%，體重指數(shù)(BMI):(26.2±2.5)kg/m2，平均血壓(150±15)/(90±15)mmHg。其中慢性穩(wěn)定性心絞痛39例，無癥狀性心肌缺血3例，高血脂36例，竇性心動過速3例，室上性心動過速2例，微量白蛋白尿9例。隨機分為強化組和對照組，兩組在年齡、性別、體重等方面無顯著差異。排除糖尿病急性合并癥、嚴重心肝腎功能不全、感染、應激等情況。

1.2研究方法

采用隨機雙盲對照實驗，患者均住院，選用糖尿病標準熱卡飲食，體力活動相對固定。強化組每晚10時皮下注射甘精胰島素(來得時，安萬特公司)，起始劑量0.15U/(kg·d)，以后根據(jù)空腹血糖每3天增減2U，或根據(jù)患者實際情況調(diào)整;3餐前皮下注射超短效胰島素類似物(諾和銳，諾和諾德公司)，起始量4U、4U、4U，以后根據(jù)餐后2h血糖，每次增減1～2U，血糖達標后逐漸減量，強化治療4周出院。對照組:3餐前15分鐘口服瑞格列奈片1～2mg，tid;3餐后口服二甲雙胍片250～500mg，tid。血糖達標后，繼續(xù)治療至住院4周出院，維持治療。出院后定期門診復查，檢測血糖、血壓、血脂、血黏度、心電圖。給予綜合治療。

1.3觀察指標

①治療前后用全血自動生化分析儀測定空腹血糖(FPG)和餐后2h血糖(2hPG)，微柱法測定糖化血紅蛋白，放免法測UAE。治療中用美國強生穩(wěn)豪型血糖儀每日監(jiān)測指尖血糖7次(3餐前及3餐后2 h，晚上10時)，有低血糖癥狀者加測凌晨3時血糖。②綜合治療前后心絞痛的緩解程度，心律失常的變化。③心電圖，必要時做24h動態(tài)心電圖。④不良反應，任何時候末梢血糖小于3.5mmol/L為低血糖事件。

1.4統(tǒng)計學處理

計量數(shù)據(jù)以(χ±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，在SPSS 13.0軟件中分析。P<0.05表示統(tǒng)計學差異有顯著性意義。

2結(jié)果

達標時強化組胰島素用量為(40.3±2.4)U/d。兩組各有1例輕微低血糖，無嚴重低血糖。達標后隨訪1年，強化組中有4例最長4個月中用單純飲食、適量運動治療血糖可長時間滿意維持，9例單服二甲雙胍可滿意維持，總有效率59.1%。兩組住院治療前后FPG、2hPG、達標時間、低血糖發(fā)生率和UAE的比較見表1。

強化組TG降低，HDL-C升高。兩組住院治療前后血脂的比較見表2。

綜合治療3個月，兩組患者的血壓、血脂、血黏度較治療前明顯改善(P<0.05)，血糖均達標，兩組間比較無顯著性差異。綜合治療后，心絞痛及心電圖的緩解強化組顯效11例，有效7例，無效2例，總有效率81.8%;對照組顯效7例，有效5例，無效7例，總有效率60.0%，兩組比較有顯著性差異(F值為4.40，P<0.05)。心律失常:發(fā)作次數(shù)及用藥后緩解時間均較前減少，但差異無統(tǒng)計學意義。

3討論

2型糖尿病是涉及全身多器官的代謝性疾病。強化胰島素治療可以最大程度地解除糖毒性，同時抑制脂肪分解、減輕脂毒性、改善脂代謝;又有直接的抗炎和抗動脈粥樣硬化作用，改善胰島素抵抗和保護B細胞功能，故強化組血糖及血脂的控制均優(yōu)于對照組。胰島素還有心血管保護效應。本研究中強化組心絞痛和心電圖的緩解程度優(yōu)于對照組，原因為強化血糖控制對心血管的保護效應，在治療結(jié)束后還持續(xù)相當一段時間，即代謝記憶效應[3]。對隱性或初期糖尿病腎病(DN)，胰島素強化治療可以減少尿微量白蛋白、有效延緩或逆轉(zhuǎn)早期DN[4]。

糖尿病是冠心病的獨立危險因素。因此我們可以把強化治療作為防治心血管事件的手段，對新診斷的T2DM患者短期強化，以后間斷強化(或長期聯(lián)合)胰島素治療，使血糖長期控制達標。

由于老年糖尿患者代謝率低，胰升糖素和生長激素對低血糖反應減弱，對低血糖的生理調(diào)節(jié)及行為調(diào)節(jié)低下，其血糖控制標準應略寬于中青年患者，利于降低低血糖發(fā)生率，盡量避免低血糖癥加劇老年人心腦血管并發(fā)癥。應用胰島素從小劑量起步，密切觀察，監(jiān)測血糖，微量頻調(diào)。甘精胰島素模擬生理性胰島素分泌，注射時間靈活，緩慢穩(wěn)定均勻釋放，無明顯吸收高峰，作用平穩(wěn)維持24h，在低血糖事件減少上呈現(xiàn)較高的安全性，可以作為胰島素泵替代在基層醫(yī)院使用。超短效胰島素類似物諾和銳，起效快(10～20min)，達峰快(40min)，持續(xù)短(3～4h)，較好地模擬和替代餐時胰島素的分泌，不易導致下次餐前發(fā)生低血糖。兩藥配合，可平穩(wěn)控制24h血糖。可見，諾和銳聯(lián)合甘精胰島素可作為老年糖尿病胰島素強化治療的首選模式。

糖尿病的降壓目標為130/80mmHg，老年患者應盡量達標。糖尿病合并高血壓首選ACEI(或ARB)，效果欠佳者可以與CCB聯(lián)合;有冠心病者，尤其合并心絞痛和心肌梗死者可用小劑量的選擇性β受體阻滯劑(BB)。ACEI聯(lián)合長效二氫吡啶類鈣拮抗劑適用于老年收縮期高血壓、心絞痛，糖尿病高血壓腎功能不全。高血壓2型糖尿病合并微量白蛋白尿者，ACEI或ARB均能延緩糖尿病腎病進展至臨床顯性蛋白尿[5]。ACEI及ARB、CCB均可顯著減少心血管死亡和總死亡危險。

總之，老年高血壓、冠心病、糖尿病應綜合治療，控制危險因素，長期、穩(wěn)定、安全地控制血糖，抗高血壓、抗血小板，調(diào)脂，戒煙、減肥，降低大血管事件發(fā)生率及病殘、病死率，改善患者的生活質(zhì)量。無癥狀性心肌缺血的心血管事件發(fā)生率更高，應積極治療。

[參考文獻]

[1] 蔡清顏，施亞雄. 脂聯(lián)素對糖尿病大血管病變保護作用的研究進展[J]. 國際內(nèi)科學雜志，2008，35(6):337-340.

[2] 陳名道. 糖尿病與冠心病—同源病等危癥[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006，1(1):4-6.

[3] 高妍. 糖尿病與心血管疾病[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2005，21(5):增錄518-520.

[4] 郭向陽，朱志剛. 胰島素強化治療對早期糖尿腎病UMA的影響[J]. 實用糖尿病雜志，2006，2(1):42-43.

[5] 傅祖植. 糖尿病與高血壓[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2005，21(5):增錄515-517.

(收稿日期:2009-08-26)