高新技術在泌尿系結石治療中的合理運用

隨著人們生活水平的不斷提高，結石的發(fā)病率也在不斷增高，夏季更是泌尿系結石病的高發(fā)季節(jié)，如何有效防控泌尿系結石病?如何在手術過程中減輕患者病痛?如何合理運用高新技術攻克醫(yī)學難關?一直被醫(yī)生和患者所共同關注。本刊日前專訪了泌尿系結石專家、重慶市泌尿外科研究所副所長、第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院泌尿分院副院長、全軍泌尿中心副主任、教授、主任醫(yī)師、碩士導師李為兵。

記者:請問李教授，我國當前泌尿系結石的發(fā)病情況如何?

李為兵:我國人群中尿石癥的患病率約為120/10萬～6020/10萬，總體來看，南方地區(qū)發(fā)病率高，北方地區(qū)發(fā)病率低。近年來我國尿石癥的發(fā)病率有增加的趨勢，上尿路結石所占比例越來越高，其中25%的患者需住院治療，在泌尿外科住院病人中占居首位。

記者:那么，目前泌尿系結石的治療主要有哪些方法?

李為兵:對于泌尿系結石來說，其治療方法不外有以下幾種:內(nèi)科保守治療、體外沖擊波碎石術(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(PNL)、輸尿管鏡(URL)、腹腔鏡手術取石術以及開放手術等。上述這些治療方法都可供臨床選擇使用，但是對于具體的患者來說，應該根據(jù)結石的大小、結石的具體位置以及對腎功能的影響程度，選擇損傷相對更小、并發(fā)癥發(fā)生率更低的治療方式。

記者:請問李教授，目前泌尿系結石的外科治療發(fā)展有什么趨勢?

李為兵:隨著腔內(nèi)泌尿外科手術的逐漸普及，微創(chuàng)技術(體外震波碎石技術以及輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡等腔內(nèi)技術)成功地治療泌尿系結石經(jīng)驗逐漸增多，使泌尿系結石的治療逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展。

常規(guī)開放性手術僅適用于一些特殊病例，僅占外科治療總數(shù)的1%～5%，其中包括:(1)體積過大或數(shù)目過多的復雜性腎結石;(2)結石遠端存在尿路狹窄需在取石的同時行尿路成形者;(3)結石導致腎功能喪失而被迫行腎切除者;(4)經(jīng)ESWL和體內(nèi)碎石失敗者。同時，目前國內(nèi)不少地區(qū)醫(yī)療技術和設備相對滯后，泌尿系結石的外科治療仍然以開放式手術為主。另一方面，盡管腹腔鏡取石手術在減輕手術損傷程度方面具有一定的優(yōu)勢，但是究其具體操作過程及療效來講，目前尚不能成為可推薦的治療泌尿系結石的標準手段。

記者:李教授，據(jù)我所知體外震波碎石是一種經(jīng)典的結石治療方法，那么在當前泌尿系結石治療中的使用有什么變化?

李為兵:ESWL自1980年問世以來，已成為處理泌尿系結石的主要手段之一，它的出現(xiàn)被譽為泌尿系結石治療史上具有里程碑意義的發(fā)明 。由于ESWL具有創(chuàng)傷小、無需麻醉等優(yōu)點，以致于在此技術應用的初期，很多臨床醫(yī)生應用此技術來治療所有的尿路結石。但隨著此技術的普及，人們對ESWL的認識也逐漸深入。目前已成為治療直徑≤20mm或表面積≤300mm2的腎或輸尿管上段結石的標準方法。

首先，ESWL擊碎結石的同時也可能對腎組織造成一定的損害，短期內(nèi)的多次碎石，甚至可造成腎功能的不可逆性喪失而最終導致腎萎縮、腎功能衰竭發(fā)生。其損傷機制在于，ESWL可以引起腎實質(zhì)及腎間質(zhì)出血、弓形靜脈和小葉間靜脈血栓形成、腎小管壞死、細胞管型形成，最終導致腎小球濾過率(GFR) 和腎血漿流量(RPF)下降;此外，ESWL可促使腎小球、腎小球系膜細胞和腎小管上皮細胞釋放腎素、內(nèi)皮素等血管活性物質(zhì)，并產(chǎn)生大量的自由基，從而影響腎功能。

其次，由于ESWL自身技術特點的關系，對于一些特殊情況下的結石，ESWL也存在著一些明顯的不足，主要表現(xiàn)在:(1)對輸尿管中、下段結石定位及碎石效果不好;(2)對于體積較大的結石治療效率較低，對于不同成分的結石來說，ESWL的粉碎效果也有差異，如以胱氨酸、一水草酸鈣成分為主的結石就較難被粉碎;(3)結石在輸尿管停留過久，可促使局部發(fā)生炎性反應，引起肉芽增生、管壁增厚及管腔狹窄，最終導致結石嵌頓、包裹，這類結石既使用ESWL擊碎也難以排出。此外，ESWL也存在一些嚴重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，臨床上都需要及時處理，主要有腎損傷、腎包膜下血腫、繼發(fā)性高血壓、石街形成等，罕見合并癥有腹膜后血腫、腸穿孔、肝被膜下血腫等。我們需正確認識體外震波碎石術的優(yōu)點和缺點，在治療腎結石時不僅要強調(diào)結石的大小、控制時間間隔(10d以上)和沖擊次數(shù)(2500次以內(nèi))在適宜范圍，盡量減少ESWL對腎實質(zhì)的損害和并發(fā)癥的發(fā)生。同時仍應嚴格掌握適應證，在使用該法時結石遠端尿路應保持通暢，對于伴有復雜的尿路解剖異常和鹿角形結石患者以及體格特殊不能達到良好碎石體位的患者，不宜行ESWL。

記者:那么，李教授，您提到的輸尿管鏡技術(URS)在泌尿系結石治療中有哪些優(yōu)勢和適應證?

李為兵:輸尿管鏡可以直接進入輸尿管，在各種輔助器械的幫助下，輸尿管鏡的應用日趨廣泛。利用超聲、激光、氣壓彈道等碎石技術，使輸尿管鏡不但能有效地治療輸尿管結石，同時還可以處理輸尿管狹窄、息肉和肉芽組織等多種病變。

輸尿管鏡可處理整個輸尿管的結石，但是對于輸尿管上段結石來說，由于距離長，進鏡失敗的可能性大，而且治療中結石移位率較高，因此利用輸尿管鏡處理輸尿管上段結石的成功率不如輸尿管中下段結石。郭小林等在利用輸尿管鏡處理513例輸尿管結石后也得出了相同的結論，其中失敗的16例中，有10例為輸尿管上段結石，而輸尿管中下段結石治療成功率為97.40%。目前認為對輸尿管中下段結石，輸尿管鏡腔內(nèi)碎石可以作為首選，對ESWL失敗的輸尿管結石，輸尿管鏡腔內(nèi)碎石應首先考慮。對于位于第4腰椎平面以上的輸尿管上段結石，可考慮使用ESWL或者PCNL進行碎石。目前開放手術僅適用于個別治療失敗或有嚴重損傷并發(fā)癥的特殊病例。輸尿管鏡的并發(fā)癥主要是輸尿管穿孔、輸尿管黏膜撕脫等，其次，發(fā)生輸尿管離斷等嚴重并發(fā)癥的報道也時有發(fā)生。Schuster等對輸尿管鏡的并發(fā)癥進行了觀察分析，共施行輸尿管鏡手術322例，發(fā)現(xiàn)其主要并發(fā)癥是輸尿管穿孔，而這種并發(fā)癥與術者的經(jīng)驗有關。因此，在新開展此項業(yè)務時，應特別警惕此類并發(fā)癥的發(fā)生。

記者:什么是經(jīng)皮腎微造瘺取石術(MPCNL)?

李為兵:經(jīng)皮腎鏡治療腎結石是已開展多年的技術，1955年Goodwin開創(chuàng)了PCNL。1983年后，我國北京、廣州等地相繼開展了該項手術。經(jīng)皮腎鏡取石術經(jīng)歷了標準式經(jīng)皮腎穿刺造瘺取石和經(jīng)皮腎穿刺微造瘺取石兩個發(fā)展階段。傳統(tǒng)的標準經(jīng)皮腎鏡取石術，由于經(jīng)皮腎鏡管徑較粗(F24左右)，穿刺通道要擴張到F28以上，有損傷組織、血管發(fā)生大出血的可能，從而使其應用未能更廣泛地開展。1992年，廣州吳開俊等提出了將穿刺通道擴張至F16左右，并使用輸尿管硬鏡操作，稱為經(jīng)皮腎微造瘺取石術(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)。經(jīng)皮腎穿刺微造瘺處理腎結石，克服了標準PCNL創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點，通過近10余年的發(fā)展，現(xiàn)已廣泛應用治療上尿路結石。

記者:李教授，如果患者是復雜性腎結石，那應該選用哪種手術方法較好?

李為兵:隨著腔內(nèi)碎石器械的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術能夠更快更有效地碎石和取石，適應證逐漸擴大，對于比較大的腎臟和輸尿管上段結石，尤其是鑄型結石、腎盞憩室結石術后或體外震波碎石術后腎盞殘余石、馬蹄腎或移植腎的腎結石等復雜性尿路結石，如果技術和設備條件具備，一般選擇PCNL治療。曾國華等研究發(fā)現(xiàn)，PCNL損傷瘢痕占總腎皮質(zhì)體積功能不超過1%。故對于需盡可能減少其損傷的孤立腎結石來說，PCNL是目前較好的治療方法，對于復雜性的腎結石，還可通過行多通道穿刺處理，從而達到提高結石清除率的目的。此外，PCNL與ESWL聯(lián)合使用治療復雜性腎結石取得了良好療效，例如目前較流行的“PCNL + ESWL+PCNL”的“三明治”取石法在臨床應用中也取得了良好效果。因此，經(jīng)皮腎鏡取石術徹底改變了泌尿外科醫(yī)生對復雜性結石唯有開放手術的觀點，尤其是對巨大鑄型結石、開放手術后復發(fā)或殘余石、腎功能不全、不能耐受手術的患者更有重要意義。

記者:PCNL的碎石方法有哪些?

李為兵:PCNL的常用碎石方法主要包括:超聲碎石術、激光碎石和氣壓彈道碎石術。氣壓彈道碎石術具有廣泛的碎石適應證，與經(jīng)皮腎鏡和經(jīng)尿道輸尿管鏡結合可完成全尿路結石的治療，但對有尿道狹窄、膀胱頸抬高、輸尿管狹窄或迂曲者慎用。隨著鈥激光的應用，激光碎石的適用范圍明顯拓寬，對于合并尿路狹窄、肉芽形成的結石具有特有的優(yōu)勢，輸尿管軟鏡還可結合鈥激光進入腎下盞進行碎石。隨著第三代氣壓彈道結合超聲碎石清石機的誕生，氣壓彈道結合超聲碎石與經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合使用治療鹿角形和鑄形結石取得了殘石率、復發(fā)率低等令人鼓舞的效果，國內(nèi)李建興等報道應用其經(jīng)皮腎治療腎結石，一次結石清除率在86.1%~88.1%，取得良好效果，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

記者:如何看待腹腔鏡治療泌尿系結石?

李為兵:Wickham于1979年首先使用腹腔鏡技術經(jīng)腹膜后途徑施行輸尿管切開取石術獲得成功。腹腔鏡治療泌尿系結石可經(jīng)腹膜后或腹腔途徑進行。經(jīng)腹腔途徑的優(yōu)點是手術視野空間大，解剖標志清楚，可同時進行上、中、下段以及雙側輸尿管切開取石;但手術干擾腹腔，容易導致腹腔內(nèi)感染、腸粘連等并發(fā)癥。而經(jīng)腹膜后途徑手術空間狹小，手術技術要求相對較高，只能處理一側的腎盂、輸尿管上段結石。腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石創(chuàng)傷較開放手術小，患者恢復快，但較ESWL、URS和PCNL復雜，因此，目前腹腔鏡僅用于因各種原因無法行ESWL和URS或URS治療失敗的中上段輸尿管結石和腎外腎盂結石，以及結石合并輸尿管或腎盂輸尿管交接處病變需同時行手術成形或吻合手術者，因此腹腔鏡治療泌尿系結石適應證較窄，一般不作為結石的首選治療

記者:您對泌尿系結石有什么展望呢?

李為兵:目前以體外沖擊波碎石和輸尿管鏡為主的微創(chuàng)治療已成為泌尿系結石治療最活躍、最重要的領域，代表了未來泌尿系結石治療的發(fā)展趨勢。對于泌尿系結石患者治療方法的選擇，應遵循無創(chuàng)或微創(chuàng)、安全、經(jīng)濟的治療原則，將開放手術、體外震波碎石術、輸尿管鏡碎石術和經(jīng)皮腎鏡取石術有機結合起來，作出最合理的選擇。

李為兵簡介

李為兵，1985年畢業(yè)于第三軍醫(yī)大學軍醫(yī)系。現(xiàn)任全軍泌尿外科研究所副所長、重慶市泌尿外科研究所副所長、第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院泌尿分院副院長、教授、主任醫(yī)師、碩士導師。全國泌尿系結石學組委員。參編專著3部，發(fā)表論著40余篇。主持國家自然科學基金、重慶市攻關課題、重慶市基礎研究課題各1項，獲國家科技進步二等獎1項，獲軍隊科技進步二等獎2項，全國人口和計劃生育成果二等獎1項。

李為兵教授精通泌尿外科專業(yè)，尤其是泌尿系結石和排尿功能障礙性疾病的基礎研究與臨床診治，率先在西南地區(qū)開展泌尿系結石的輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡治療，治愈患者3000余例，目前治療病例和治療效果均為本地區(qū)領先，對腎臟鑄型結石的經(jīng)皮腎碎石有較深的造詣。