腦出血早期血腫擴大多因素臨床分析

[摘要] 目的 探討腦出血早期血腫擴大的相關因素。方法 對232例腦出血患者進行CT動態掃描，并檢測血小板計數、肝腎功能及纖維蛋白(Fg)水平。結果 男性、平均動脈壓高的患者血腫易于擴大(P<0.05);血腫擴大組中出血量大于20mL的占85.5%，血腫形態不規則的占71.0%，基底節內側型及丘腦出血的占82.6%;Fg水平越低血腫越易擴大(P<0.01);長期過量飲酒、發病后煩躁及嘔吐者血腫易于擴大(P<0.05);年齡、吸煙等因素與血腫擴大無關(P>0.05)。結論男性、高血壓、血腫量大、基底節內側型及丘腦出血、血腫形態不規則、長期過量飲酒、Fg水平低、煩躁及嘔吐是腦出血早期血腫擴大的危險因素。

[關鍵詞] 腦出血;早期;血腫擴大;相關因素

[中圖分類號] R743.34[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)36-03-03

Early Hematoma Enlargement of Intracerebral Hemorrhage:A Clinical Analysis of Multiple Factors

LV YoumeiZHU GaochunCHANG Lin

Department of Neurology，Affiliated Hospital of Anhui University of ScienceTechnology，Huainan 232001，China

[Abstract] Objective To study the related factors of early hematoma enlargement of intracerebral hemorrhage. Methods The dynamic CT scan was carried out in 232 cases of intracerebral hemorrhage，and blood platelets count，liver and kidney function，and fibrinogen(Fg) level were detected. Results The expansion of hematoma occurred easily in males with higher mean arterial blood pressure(P<0.05). In hematoma expansion group， the intracerebral bleeding volume greater than 20mL 85.5%，irregular haematoma and medial basal ganglia and thalamic hemorrhage accounted for 85.5%，71.0% and 82.6%，respectively. The lower serum Fg level，the more easily hematoma enlarged(P<0.01). Hematoma easily enlarged in those who long-term excessively drank， accompaned with dysphoria and emesia(P<0.05). The factors such as smoking， age， etc had no relation to hematoma enlargement(P>0.05). Conclusion Male，hypertension，larger hematoma volume，basal ganglia and medial thalamic hemorrhage，irregular hematoma，long-term excessive drinking，low level of Fg，irritability and vomiting are risk factors for early enlargement of hematoma in intracerebral hemorrhage.

[Key words] Intracerebral hemorrhage;Early phage;Enlargement of hematoma;Correlation factor

腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是指原發性非外傷性腦實質出血，占全部腦卒中的20%~30%。腦出血

急性期血腫擴大是病情加重的一個主要原因，隨著CT和MRI的廣泛應用，可動態觀察腦出血患者入院后一段時間內存在著繼續出血，給臨床診斷和治療提供有利參考。本文對我院收治的232例腦出血患者進行動態CT檢查，發現血腫擴大69例(觀察組)，無血腫擴大163例(對照組)，現分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

232病例均為急診入院患者，男141例，女91例，平均年齡(58.9±8.7)歲，入院時即行頭顱CT檢查，確診腦出血。第2次CT掃描在接受正規治療后，若病情加重即時復查，若無加重均在入院24h后復查。入院后次日清晨抽取空腹靜脈血，檢測下列指標:血小板計數(Plt)，谷丙轉氨酶(GPT)，谷草轉氨酶(GOT)，尿素氮(BUN)，肌酐(Cr)，纖維蛋白原(Fg)，血糖(BG)。腦出血診斷均符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的標準，并經頭顱CT證實。腦干出血，原發性腦室出血，病情危重未進行CT復查或立即手術患者未統計在內。觀察組69例，病時血壓明顯升高63例，煩躁18例，嘔吐32例，長期大量飲酒(>250g/d持續5年)21例，長期服阿斯匹林13例。對照組163例，有高血壓病史127例，病時血壓升高103例，煩躁20例，嘔吐36例，長期大量飲酒32例，長期服阿斯匹林28例。

1.2方法

血腫體積采用多田氏公式計算。血腫量=1/2×長×寬×CT掃描陽性層面數。血腫增大判斷標準為血腫凈增33%以上。

1.3統計學處理

應用SPSS 10.0軟件，計量資料進行t檢驗，計數資料進行χ2檢驗。

2結果(表1，2)

2.1血腫擴大發生率及與時間的關系

通過動態CT觀察發現，血腫擴大69例，占29.7%(69/232)。其中<6h 45例，占65.2%(45/69);<24h 19例，占27.5%(19/69);24h后5例，占7.3%(5/69);非血腫擴大組163例。

2.2血腫擴大與高血壓、年齡、性別的關系

觀察組入院時平均動脈壓(180±30)mmHg，對照組為(130 ±20)mmHg，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組平均年齡(56.2±7.9)歲，對照組(57.4±8.1)歲，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組男性49例，女性20例，兩組比較差異顯著(P<0.05)。

2.3血腫擴大與出血部位、血腫形態、血腫量的關系

從表1可以看出，出血量>20mL占血腫擴大85.5%，血腫不規則49例，占71.0%，基底節內側型出血45例，占65.2%，丘血腦出血12例，占17.4%，兩者累計為82.6%，結果提示血腫量大、形態不規則、基底節內側型及丘腦部位出血易發生血腫擴大。

2.4血腫擴大與血液學指標的關系

觀察組Fg水平[(2.84±1.02)g/L]較對照組[(4.24±1.24)g/L]明顯降低(P<0.01)。兩組的GOT、GPT、γGT、Plt、BUN、Cr、BG統計學比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。

2.5血腫擴大與吸煙、飲酒及其他因素的關系

觀察組與對照組吸煙者分別為29例(29/69)和69例(69/ 163)，差異無顯著性(P>0.05)。飲酒者兩組分別為38例(38/69)和49例(49/163)，兩組間差異有顯著性(P<0.05)。觀察組長期服阿斯匹林者為13例(13/69)，對照組為28例(28/163)，兩組間差異無顯著性(P>0.05)。發病后有煩躁或嘔吐表現者，觀察組與對照組分別為18/69、32/69和20/163、36/163，兩組間差異較明顯(P<0.05)。

2.6血腫擴大對臨床預后的影響

觀察組69例患者血腫擴大后，大多數患者癥狀惡化，其中死亡26例，對照組死亡31例，兩組病死率比較有顯著性差異(P<0.01)。

3討論

隨著CT掃描的廣泛應用，國內外關于腦出血早期血腫擴大的研究也較多，其發生率各家報道不一。Fujii等[1]對627例自發性腦出血患者進行分析，血腫擴大的發生率為14.0%。Brott等[2]觀察103例自發性腦出血患者，其發生率為38.8%。國內有報道對50例有CT資料并尸解的腦出血患者分析表明，早期繼續出血占52%[3]。本組血腫擴大的發生率為29.7%。

高血壓是ICH發生的主要危險因素，與早期血腫擴大的關系，多數學者認為血壓對血腫擴大有一定的影響。Maruishi等[4]認為腦出血的持續血壓升高是血腫擴大的危險因素。Ohwaki等[5]認為收縮壓與血腫擴大關系密切，認為把收縮壓控制在150mmHg以下，可以減少血腫擴大的危險性。Fujii等[1]做了更詳細觀察，發現收縮壓為200~250mmHg時，血腫擴大的發生率為17%，而收縮壓超過250mmHg時，發生率增至36%，結果提示隨血壓升高，血腫擴大的發生率增高。Qureshi等[6]將ICH患者的血壓控制在160/90mmHg以下，結果僅9%的患者出現血腫增大。本組資料顯示，觀察組入院時平均動脈壓(180±30)mmHg與對照組(130±20)mmHg比較，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。

理想的血壓要根據具體情況而定，如是否有長期高血壓病、顱內壓(intracerebral pressure，ICP)、年齡、出血距離發病的時間間隔等。然而有時很難判斷是升高的血壓引起血腫的擴大，還是由于血腫體積擴大或升高的ICP導致血壓升高。而且過度降壓引起腦灌注壓下降，加重腦損傷。因此需根據病人的具體情況盡快處理好血壓，在早期可采用適度的降壓措施，防止破裂血管繼續出血，24h后要注意避免過度降壓影響腦灌注。另外還要積極尋找引起血壓升高的原因，如高ICP、煩躁、疼痛、嘔吐、抽搐、膀胱過度充盈等，要祛除誘因，適當控制血壓[7]，可采用的藥物有拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平、硝普鈉等。

CT能客觀地反應血腫的情況，如血腫量的多少，血腫的形態、血腫的部位。出血量大，代表較大動脈受累，出血后血液繼續外滲，使血腫擴大。Sacco等[8]的研究認為，血腫體積越大，血腫增大的風險越高。本研究結果顯示，血腫擴大組的69例病人中59例出血量>20mL，占觀察組85.5%。有文獻報道，早期血腫的擴大還與血腫的部位、形態有關[1，9]。基底節內側型、丘腦部位的出血血腫擴大發生率高，也可能是因為該部位的血腫易破入腦室或局部有更大的順應性，相對增大了局部壓力梯度而難于止血[2]。本研究結果顯示，血腫形態不規則者、基底節內側型出血、丘腦出血占血腫擴大的比例分別為71.0%、65.2%、17.4%。這與文獻報道的觀點相一致，提醒我們對于血腫量較大、形態不規則、基底節內側型及丘腦區域的ICH病人早期要密切觀察病情，隨時復查CT，以便作相應處理。

本組資料還顯示，吸煙者兩組比較差異不明顯，而過量飲酒者血腫擴大的發生率增加，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。其原因可能是:①長期大量飲酒會導致肝臟損害，凝血功能障礙;②導致營養障礙，維生素缺乏、血管壁通透性增加。本資料還顯示男性患者較女性患者早期血腫擴大比例要高，也可能與男性患者中飲酒比例較高有一定的關系。

與對照組比較，觀察組GOT、γGT均高于對照組，但兩組差異不顯著，BUN、Cr、Plt計數兩組比較也沒有明顯差別;Fg水平較低者發生血腫擴大的比例明顯增高，兩組差異顯著(P<0.01)，說明凝血系統雖然沒有參加腦出血的發生，但在腦出血后繼續的發展過程中還是起一定的作用。這提醒我們對于長期飲酒者，有凝血障礙可能者，早期可適當用止血劑，以預防血腫擴大。Fujii[1]研究還認為長期服阿斯匹林等抗血小板或抗凝藥是血腫擴大的因素之一，而本研究未得出一致的結論，可能與入院病例數較少、病前阿斯匹林服藥率較低有關。

通過研究還發現ICH后患者躁動、嘔吐頻繁者，也會使早期血腫擴大的發生率提高，這是因為燥動、嘔吐等與血壓和ICP的升高是相互影響的惡性循環的過程，因些提示我們在治療過程中要適當鎮靜、通便、止吐等，以預防血腫擴大的發生。

本研究還發現血糖升高在觀察組與對照組之間比較，無明顯差異，這與Broderick[10]報道不一致。我們認為血糖升高可反應腦出血的嚴重程度，提示血腫量較大，病人應激反應較明顯，是否血腫擴大的原因有待進一步研究。

早期血腫擴大后可產生更加明顯的占位效應，甚至導致腦疝，同時血腫破入腦室后可引起嚴重的丘腦下部和腦干損害以及急性梗阻性腦積水，加重中樞系統損害，使臨床癥狀惡化，死亡率上升。本研究結果也提示，觀察組與對照組比較死亡率有顯著差異(P<0.01)。

[參考文獻]

[1] Fujii Y，Takeuchis，Sasaki O，et al. Multivariate analysis of predictors of hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Stroke，1998，29:1160-1166.

[2] Brott T，Broderick J，Kothari R，et al. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage[J]. Stroke，1997，28:1-5.

[3] 夏一魯，謝鵬，董為偉. 原發性高血壓性腦出血的早期血腫擴大[J]. 中華神經科雜志，1998，15(1):25-26.

[4] Maruishi M，Shima T，Okada Y，et al. Involvement of fluctating high blood pressure in the enlargement of spontaneous intracerebral hematoma[J]. Neurol Med Chir(Tokyo)，2001，41(6):300-304.

[5] Ohwaki K，Yano E，Nagashima H，et al. Blood pressure management in acute intracerebral hemorrhage: Relationship between elevated blood pressure and hematoma enlargement[J]. Stroke，2004，35(6):1364 -1367.

[6] Qureshi A I， Mohammad YM， Yahia AM， et al. A prospective multicenter study to evaluate the feasibility and safety of aggressive and antihypertensive treatment in patients with acute intracerebral hemorrhage[J]. J Intensive Care Med，2005，20(1):34-42.

[7] 賈建平. 神經病學[M]. 第6版. 北京:人民衛生出版社，1984:190- 191.

[8] Sacco S， Marini C， Carolei A. Medical treatment of intracerebral hemorrhage[J]. Neurol Sci，2004，25(suppl1):S6-S9.

[9] 徐江濤. 自發性腦出血血腫擴大的預測因素[J]. 國外醫學:腦血管疾病分冊，1999，7:183.

[10] Broderick JP， Diringer MN， Hill MD， et al. Determinant of intracerebral hemorrhage growth: An exploratory analysis[J]. Stroke，2007，38(3):1072-1075.

(收稿日期:2009-07-20)