鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤37例診治體會

[摘要] 目的 探討鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的診治特點。方法 回顧性分析37例鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者的臨床資料。結果 37例均徹底切除肉眼所見腫瘤，術后隨訪0.5～5年，平均25個月，復發4例。結論 鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤以徹底清除病變為治療原則，根據病變范圍決定手術方式。內鏡下NIP切除與傳統的鼻側切開術相比，各有優缺點，合理選擇手術方式，才會取得最佳的治療效果。

[關鍵詞] 乳頭狀瘤;鼻腫瘤;內翻;手術治療

[中圖分類號] R739.62[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-90-02

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤(nosal inverted papilloma，NIP) 在組織上是一種良性腫瘤，其病理學特征為上皮內翻性生長于其下的基質中，呈乳頭狀、有蒂或廣基、瘤體大，具有侵襲性、易惡變和轉移、復發率高等特點，一直受到臨床重視[1]。手術切除是目前主要治療方法。我院自2002年6月～2003年6月對37例NIP患者應用鼻側切開術和內鏡手術治療，臨床效果較好，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組資料37例，均符合文獻診斷標準[2]，其中男25例，女12 例，年齡34.5～65歲，平均52.5歲;均為單側發病，鼻竇CT顯示鼻腔、鼻竇內占位，可見鼻腔內腫物生長?；颊呔斜侨?、流涕或涕中帶血臨床表現，部分患者伴有嗅覺減退，頭痛頭暈。病變范圍占居鼻腔、篩竇7例，鼻腔、上頜竇10例，鼻腔、上頜竇、篩竇 20例。

1.2方法

1.2.1術前患者均行冠狀位CT檢查，部分加行水平位檢查;均行鼻內鏡檢查。充分收縮鼻腔黏膜和前部新生物后，探查中鼻道和鼻腔后部，必要時內移中鼻甲或鼻腔新生物。根據病變范圍選擇術式。本資料中采用鼻側切開17例，鼻內鏡者20例。

1.2.2鼻側切開法鼻側切開在氣管插管全麻下進行。手術范圍包括鼻腔外側壁、中鼻道、上頜竇、篩竇、蝶竇等。自患側內眥與鼻背中間上方0.5cm處切口，向下直達鼻翼根部，暴露鼻骨、上頜骨額突的骨質。分開鼻腔外側壁的軟組織與骨質，去除鼻骨至內眥水平線，切開鼻腔外側壁黏膜暴露鼻腔和腫瘤。暴露篩骨紙樣板及淚骨，齊內眥連線鑿斷上頜骨額突和眶下緣，將鼻腔側壁自鼻頂至鼻底連同中鼻甲、下鼻甲、篩竇與腫瘤組織一并切除。

1.2.3鼻內鏡手術方法手術在局麻或強化麻醉下進行。用吸切器吸除鼻腔內腫物，暴露鼻腔內結構，切除鉤突，擴大上頜竇自然口，徹底切除病變組織，刮除竇腔黏膜，篩竇有病變者一并徹底切除篩竇病變組織。

1.2.4術后本組術后定期換藥，若發現可疑瘤樣組織時，即行徹底清除并送病理檢查，術后創腔痊愈后每個月復查1次，半年后每3個月復查1次。

2結果

手術均切除腫瘤病變組織，術中出血量為50～300mL。術后病理診斷為內翻性乳頭狀瘤37例，有2例惡變。隨訪0.5～4年，平均隨訪25個月后，37例中復發4例，復發率為10.8%(4/37)。鼻內鏡手術者復發2例;鼻側切開術復發2例。所有患者術中、術后無腦脊液鼻漏、復視、斜視、溢淚等并發癥。

3討論

3.1NIP臨床特點

NIP是較為常見的一種鼻腔鼻竇良性腫瘤，以多源性生長、 易復發、多次復發后易惡變為其主要特點。NIP好發于男性，多見于50～60歲男性，通常單側發病，常見于鼻腔外側壁和中鼻道，可以向上頜竇腔、額竇、蝶竇及眶內顱內發展[3]。本組病例平均年齡52.5歲，男性占67.6%(25/37)，腫瘤位于鼻腔、篩竇或上頜竇。臨床上單側鼻腔鼻竇有腫物且伴有涕中帶血及阻塞性炎癥表現者，應注意內翻性乳頭狀瘤發生的可能，要做到早診斷、早治療。鼻竇CT檢查有助于了解腫瘤的部位、侵犯范圍、骨質破壞情況，對采取手術方式有指導意義[4]。鼻內鏡檢查，可以了解鼻腔隱蔽部位的病變表現，我們認為對單側鼻腔鼻竇占位病變，無論有無血涕或骨質破壞，均應收縮鼻腔后行鼻內鏡檢查，有助于選擇手術方式。

3.2NIP的術式選擇

NIP的治療以徹底切除腫瘤為原則，腫瘤的附著點及腫瘤范圍的準確確定是手術成功的關鍵因素，鼻側切開進路與鼻內鏡下鼻腔進路相比，臨床治愈率相近。

鼻側切開手術治療方法具有病變暴露充分、切除徹底、易操作等優點，適用于腫瘤浸潤范圍較大、骨質破壞嚴重、累及眶內側或顱底者，對有惡變者更應首先考慮鼻側切開術，但此術式創傷大且遺留面部瘢痕。本組37例中17例常規施行鼻側切開術，術后2例局部復發且癌變。隨著鼻內窺鏡的廣泛開展，采用鼻內窺鏡手術治療NIP已得到公認。鼻內窺鏡有放大作用，亮度高、清晰度好，可直接觀察腫瘤的原發部位和侵及范圍，視野清楚，損傷小，可最大程度保護正常結構，出血少，符合微創原則，有利于將腫瘤徹底切除，減少復發，并發癥少，不遺留面部瘢痕，便于術后隨訪，可清楚地顯示術腔康復情況，易觀察腫瘤復發、癌變情況;其不足之處是鼻內鏡技術受制于腫瘤范圍、骨質破壞程度，更受制于腫瘤的性質，鼻內鏡手術不易徹底切除深部惡變或已侵犯鼻外的病變腫瘤[5]，特別是對于廣泛病變或嚴重骨質破壞者須慎重選擇術式，同時要求術者具備熟練的內鏡鼻竇手術經驗和技巧。

3.3NIP的復發和癌變

NIP雖屬于良性腫瘤，但具有向上皮基質侵犯的病理特性，從而易復發、惡變。復發的根本原因是切除不徹底，特別是上頜竇內上角、眶底、紙樣板和淚囊及篩板篩頂處，也與腫瘤的多中心起源、手術種植以及腫瘤邊緣上皮化生有關。本組37例中，復發率為10.8%(4/37)，癌變率5.4%(2/37)。4例術后復發，其原因可能是首次病灶切除不徹底，也可能與內翻性乳頭狀瘤的高侵襲性、易轉移及多中心特點有關系。術前常規行鼻內鏡及鼻竇CT檢查，明確腫瘤的基底部位，術中盡可能將腫瘤整塊切除，術后定期隨訪，可減少復發。

綜上所述，內鏡下NIP切除與傳統的鼻側切開術相比，各有優缺點，手術方式的選擇取決于術者經驗和技巧、設備水平、病變程度和范圍，合理選擇手術方式，才會取得最佳的治療效果。

[參考文獻]

[1] 居富年，王中亮，關兵，等. 鼻內鏡下鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤切除術[J]. 實用臨床醫藥雜志，2007，11(6):57，59.

[2] 盛迎濤，孟繁杰，李國賢. 鼻內鏡下鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤切除術[J]. 浙江創傷外科，2007，12(6):500-501.

[3] 時文杰 ，張玉庚，劉吉祥. 38例鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤鼻內鏡下切除術回顧性分析[J]. 中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2007，15(5):341-343.

[4] 王珍艷，賈新山. 鼻內窺鏡鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤切除術[J]. 中華醫學實踐雜志，2007，6(9):810-811.

[5] 許心茂，黨曉輝. 鼻內鏡治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤31例臨床分析[J]. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2007，13(4):282-284.

(收稿日期:2009-08-19)