長(zhǎng)托寧和格拉司瓊預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐的臨床研究

[摘要] 目的 探討長(zhǎng)托寧和格拉司瓊預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐的效果。方法 180例擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人隨機(jī)分為3組，每組60例。對(duì)照組:在膽囊取出時(shí)靜注生理鹽水3mL;格拉司瓊組:在膽囊取出時(shí)靜注格拉司瓊3mg;長(zhǎng)托寧合用格拉司瓊組:在麻醉誘導(dǎo)前靜注長(zhǎng)托寧0.5mg，膽囊取出時(shí)再靜注格拉司瓊3mg。觀察手術(shù)后24h內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生率。結(jié)果 長(zhǎng)托寧合用格拉司瓊組及格拉司瓊組術(shù)后24h惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，且長(zhǎng)托寧合用格拉司瓊組比單用格拉司瓊組亦明顯低(P<0.05)。結(jié)論 長(zhǎng)托寧合用格拉司瓊及單用格拉司瓊均能有效預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生，且長(zhǎng)托寧合用格拉司瓊效果優(yōu)于單用格拉司瓊。

[關(guān)鍵詞] 長(zhǎng)托寧;格拉司瓊;腹腔鏡;膽囊切除術(shù);惡心;嘔吐

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)36-93-02

術(shù)后惡心、嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)病人常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，給病人帶來(lái)極大不適和痛苦，影響術(shù)后恢復(fù)。近年來(lái)預(yù)防性用藥、多模式結(jié)合、聯(lián)合用藥(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)、給藥持續(xù)被用來(lái)治療和預(yù)防PONV[1，2]。本文旨在探討長(zhǎng)托寧聯(lián)合格拉司瓊預(yù)防PONV的療效。

1資料與方法

1.1一般資料

180例擇期行LC病人，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，男77例，女103例，年齡25～60歲，體重48～75kg。術(shù)前心、肺、肝、腎功能及電解質(zhì)基本正常，無(wú)惡心、嘔吐、暈動(dòng)病史，24h內(nèi)未用抗嘔吐藥物。

1.2麻醉方法及用藥

全部病人均不用術(shù)前藥，采用氣管內(nèi)全麻，麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼5μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg。以芬太尼、維庫(kù)溴銨間斷靜注和持續(xù)泵入丙泊酚維持麻醉平穩(wěn)。二氧化碳?xì)飧箷r(shí)腹內(nèi)壓維持在15mmHg以內(nèi)。術(shù)畢清醒后拔除氣管導(dǎo)管回病房。

1.3研究方法

采用隨機(jī)雙盲法將180例病人分為三組，每組60例。對(duì)照組(C組):在膽囊取出時(shí)靜注生理鹽水3mL;格拉司瓊組(G組):在膽囊取出時(shí)靜注格拉司瓊3mg;長(zhǎng)托寧合用格拉司瓊組(P+G組):在麻醉誘導(dǎo)前將長(zhǎng)托寧0.5mg稀釋成5mL靜注，膽囊取出時(shí)再靜注格拉司瓊3mg。觀察手術(shù)后24h內(nèi)病人惡心、嘔吐發(fā)生率;PONV的評(píng)定采用WHO規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。Ⅰ級(jí):無(wú)惡心、嘔吐;Ⅱ級(jí):輕微惡心，腹部不適，但無(wú)嘔吐;Ⅲ級(jí):嘔吐明顯，但無(wú)胃內(nèi)容物吐出;Ⅳ級(jí):嚴(yán)重嘔吐，有胃液等內(nèi)容物嘔出且非藥物難以控制。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行分析，兩組間PONV發(fā)生率的比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著差異。

2結(jié)果

2.1三組一般資料比較

三組病人年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異(P>0.05)。

2.2三組病人PONV發(fā)生率

長(zhǎng)托寧合用格拉司瓊組及單用格拉司瓊組PONV發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，惡心、嘔吐的程度亦明顯減輕，對(duì)照組嘔吐或嚴(yán)重惡心伴嘔吐的發(fā)生率46.7%，格拉司瓊組11.7%，而長(zhǎng)托寧合用格拉司瓊組均為輕微惡心，僅有1例發(fā)生嘔吐，其PONV的發(fā)生率及嚴(yán)重程度亦明顯低于格拉司瓊組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

3討論

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高(40%～70%)[3]，可嚴(yán)重影響病人休息和恢復(fù)，給病人帶來(lái)精神上的不安和痛苦，同時(shí)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、脫水、胃酸反流誤吸等術(shù)后并發(fā)癥的增加，甚至延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。

PONV的發(fā)生有很多因素，可能與病人年齡、性別、個(gè)體差異、肥胖、麻醉用藥與方法、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位與方式、腹腔鏡技術(shù)的氣腹[4]等密切相關(guān)。發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，與多巴胺、阿片、5-HT3、組胺、膽堿能等多種受體有關(guān)。部分受體的激活可以引起惡心和嘔吐，而大多數(shù)止嘔藥的作用機(jī)制就是阻斷一個(gè)或多個(gè)這類(lèi)受體。

格拉司瓊是一種具有高度選擇性的5-HT3受體藥，能拮抗外周和中樞5-HT3受體[5]，從而抑制迷走神經(jīng)興奮所致CTZ的5-HT3的釋放，減少對(duì)嘔吐中樞的刺激，同時(shí)通過(guò)阻斷乙酰膽堿和組胺受體，使機(jī)體腸嗜鉻細(xì)胞釋放5-HT3減少，從而減少嘔吐的發(fā)生[6];不良反應(yīng)少，在臨床上已被廣泛應(yīng)用于PONV的預(yù)防和治療[7，8]。本研究在G組病人膽囊取出時(shí)用格拉司瓊防治PONV，結(jié)果表明該組病人24h內(nèi)PONV發(fā)生率35.0%，和C組比較，下降了52.3%，明顯低于C組(P<0.01)，可見(jiàn)格拉司瓊能有效防治腹腔鏡膽囊切除PONV的發(fā)生，但仍不能非常滿意地控制PONV。

長(zhǎng)托寧屬于新型的長(zhǎng)效抗膽堿能藥，選擇性作用于M1、M3受體，對(duì)M2受體無(wú)明顯作用，臨床研究表明其療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)用藥阿托品[9]，主要表現(xiàn)在起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間更短，消除半衰期延長(zhǎng)，其消除半衰期約為10.34h，是阿托品的2.75倍，對(duì)中樞和外周M受體(除M2受體外)和N受體作用更強(qiáng)，無(wú)阿托品引起的心率增快和心肌耗氧量增加等不良反應(yīng)。易透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)M1受體，抑制覺(jué)醒、調(diào)控中樞其他抑制性遞質(zhì)的釋放、抑制運(yùn)動(dòng)、減弱錐體外系的興奮而產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)靜[10];并阻斷嘔吐中樞膽堿神經(jīng)對(duì)胃腸的興奮，緩解胃腸痙攣，從而減少惡心嘔吐。本研究結(jié)果表明P+G組病人24h內(nèi)PONV發(fā)生率為21.7%，和C組比較下降了70.5%，和G組比較，下降38.1%，明顯低于C組(P<0.01)和G組P<0.05)。顯示兩藥聯(lián)用能明顯提高單獨(dú)使用格拉司瓊的鎮(zhèn)吐效果，與Heffeman等[11]提出“平衡鎮(zhèn)吐”這一觀點(diǎn)一致，從而能有效預(yù)防腹腔鏡膽囊切除PONV的發(fā)生，且效果較單用格拉司瓊更佳。

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(收稿日期:2009-08-20)