中段胰腺切除在治療胰腺頸體部腫瘤中的初步應用

[摘要] 目的 探討中段胰腺切除術在頸體部腫瘤中的應用價值。方法 回顧性分析2002年7月～2007年8月我院7例行胰腺中段切除病例情況及其圍手術期情況。并與同期12例因胰腺頸體部腫瘤行遠端胰腺聯合脾臟切除患者進行比較。結果 無死亡病例，術前術后血糖沒有出現明顯波動，出現胰漏1例(14.3%)，在手術平均出血量、腹腔感染和長期使用胰島素等情況上中段胰腺切除組要優于對照組。結論 中段胰腺切除是一種安全、有效、可行的能夠最大限度保存胰腺功能的手術方式，在頸體部良性腫瘤中可以替代傳統的胰腺外科手術方式，有效地提高生活質量。

[關鍵詞] 中段胰腺切除術;胰腺腫瘤;手術

[中圖分類號] R735.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-123-02

中段胰腺切除(medial pancreatectomy，MP)系Guillemin[1]在1957年首次應用于慢性鈣化性胰腺炎的治療，此后1959年letton[2]報道對胰腺外傷患者進行節段性胰腺切除，獲得了良好的效果，1993年Rotman等[3]正式報道了14例患者行胰腺中段切除治療胰腺頸部腫瘤，由于保留了更多的正常胰腺組織，使胰腺內外分泌功能得到最大限度的保全，此種手術方式迅速得到了胰腺專科醫師的重視。現就2002年7月～2007年8月我院7例行胰腺中段切除病例情況及其圍手術期情況進行回顧性分析，并與同期12例因胰腺頸體部腫瘤行遠端胰腺聯合脾臟切除患者進行比較，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

MP患者共計7例，其中男5例，女2例;年齡37～59歲，平均51歲。患者術前均經過CT掃描，明確腫瘤位置大小、血管毗鄰及正常胰腺情況。腫塊直徑在1.5～4.0cm。腫瘤位于胰頸部瘤3例，胰體瘤4例，其中漿液性囊腺瘤3例，黏液性囊腺瘤2例，胰島細胞瘤及無功能性胰島細胞瘤各1例。7例患者均行MP+胰體尾空腸端側吻合、空腸空腸端側吻合，對照組12例均行傳統的遠端胰腺聯合脾臟切除。

1.2手術操作要點

所有患者均采用連續硬膜外加全身靜吸復合麻醉相結合，選用上腹部正中切口，前組手術由胃結腸韌帶無血管區進入小網膜囊，顯露胰腺，明確腫瘤位置及周圍情況，游離胰腺后壁與門靜脈、腸系膜上靜脈的間隙，腫瘤近側lcm電刀切斷胰腺，結扎近端主胰管，將遠端的胰腺連同腫瘤一起向左側翻轉。仔細離斷胰腺與脾動靜脈之間的分支血管，距腫瘤遠側邊緣1cm處切斷胰腺，移除標本，插入硅膠管至遠端主胰管;近側胰腺斷端間斷褥式縫合關閉殘端。遠側胰腺斷端行胰腸Roux-Y吻合(端側全口-層間斷縫合法)，空腸袢長約40cm，于胰頭殘端放置乳膠引流管，遠端胰腸吻合口旁引流低位放置自制的雙套管一根，術后持續負壓沖洗引流。對照組一律分離脾周韌帶后向內側翻起，游離至腫瘤遠端1cm處切斷，胰腺殘端處理同上。術畢于胰腺殘端置以雙套管引流而脾窩置以乳膠管引流。

1.3術后處理

全部病例術后均行全胃腸外高價營養同時補充外源性胰島素，保持足夠的熱量、電解質及水分的供給，常規使用廣譜抗生素防治感染，必要時可以根據引流液培養加藥敏結果來選擇合適抗生素。觀察引流液量、性質、色澤變化，同時監測引流液淀粉酶變化，早期發現并處理胰漏。

1.4統計學處理

使用SPSS12.0軟件統計，計量資料采用t檢驗，計數資料采用Fisher精確概率法。P<0.05具有顯著差異。

2結果

所有患者無住院死亡，胰漏的診斷標準[4]為:術后第3日或者第7日，引流液淀粉酶大于血清淀粉酶正常值上限3倍，引流液量大于10mL，前組胰漏1例，單日最大引流量約30mL，行施他寧治療加持續負壓沖洗引流，未出現發熱等腹腔內感染跡象，于第20日帶管出院，并于兩周后拔除引流管。通過電話及定期門診復查隨訪，平均隨訪26個月，所有隨訪病例無復發。在手術平均出血量、腹腔感染和長期使用胰島素等方面中段胰腺切除組要優于對照組(P<0.05)，在胰漏的發生及住院天數方面與對照組無顯著差異(P>0.05)。見表1。

3討論

能夠保證安全有效的預后的同時最大限度地保留原有的器官的正常功能是外科醫生選擇合適的手術方式的最基本的原則。胰腺良性腫瘤由于受到腫瘤大小、位置的限制，摘除術成功率很低，對于胰頸體部腫瘤往往采用擴大的遠端胰腺切除術(extended left pancretectomy，ELP)，此類手術方式由于切除了過多的正常胰腺組織(最多保留50%)，術后易導致胰腺內外分泌功能不全。中段胰腺切除術(medial pancretectomy，MP)又稱為節段性胰腺切除術(segmental pancreatectomy，SP)，能保留較多的正常胰腺組織(約保留75%)[5]，使胰腺內外分泌功能得到最大限度的保全，減少各種近遠期并發癥的發生。目前對于采用MP術式治療頸體部良性腫瘤者意見統一，而對于頸體部惡性腫瘤采取MP術式是否有利，各方報道意見尚不統一，Shimada等[5]認為在胰腺頸體部低度惡性腫瘤中行MP術尚需滿足以下條件:腫瘤包括周圍正常組織的切除范圍直徑不能超過6cm，尾部殘留不能少于5cm。

由于各方報道差別較大，胰漏發生率為0～54%，平均19%。中段胰腺切除后吻合方式有胰頭及胰尾空腸雙吻合式及胰頭側封閉加胰尾空腸吻合兩種，MP術后采取何種吻合方式仍然沒有統一的認識。我們認為吻合口越多，產生并發癥的機會特別是胰漏的幾率越高，因此減少吻合口的數量就顯得很有必要，我們習慣于后一種方法。同樣因技術復雜我們認為該術式應該在較為成熟的醫療機構由經驗豐富的醫生執行的觀點[6]。至于是否應用抑制胰酶分泌藥物治療與胰漏發生率沒有明顯的相關性，但生長抑素能夠有效地減少胰漏的量，這在PD術胰腸吻合當中也獲得了驗證。Sauvanet等[7]多中心的研究報道認為胰漏與吻合技術以及胰尾殘留部分的條件有關，尤其伴有纖維化、胰腺質地較軟的更容易并發胰漏。對于是否放置胰管內支架，我科處理是每例均放置支架管以保證吻合的確切。

我科行保留胰尾的中段切除術的7例患者為無長期依賴胰島素的糖尿病病例。我們認為尾部殘端保留長度>5cm者很少發生胰腺內外分泌功能不足，Shibata等[8]報道切除胰腺組織>12cm(切除>2/3)，患糖尿病的比例明顯增加，尤其包括胰尾部分切除后，糖尿病發病率增加更明顯，通過對手術前后血糖波動情況的對比，發現中段胰腺切除對胰腺內外分泌功能尤其是內分泌功能基本不產生大的影響，在我科切除的7例當中最長隨訪83個月也未發生糖耐量的改變，因此術中明確腫瘤性質并保證切緣安全的情況下，切除范圍距離腫瘤邊緣0.5～1.0cm即可，且MP術式對原有消化道的正常結構改動最小，具有明顯的遠期生活質量。

我科7例中段胰腺切除的手術處理及術后隨訪結果表明，中段胰腺切除術在胰腺頸體部腫瘤的治療當中相對于傳統的胰體尾部切除術在保留胰腺內外分泌腺功能、保留脾臟、維持胃腸消化道的生理延續性、提高生活質量等方面具有更好的作用。而中段胰腺切除手術由于操作相對復雜，由此引起并發癥的問題等，這些都有待于我們專科醫師提高手術操作技巧和對手術的熟練程度的掌握來解決。

[參考文獻]

[1] Guillemin P，Bessot M. Chronic calcifying pancreatitis in renal tuberculosis: pancreatojejunostomy using an original technic[J]. Mem Acad Chir (Paris)，1957，83(27-28): 869-871.

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[3] Rotman N，Sastre B，Fagniez PL. Medial pancreatectomy for tumors of the neck of the pancreas[J]. Surgery，1993，113(5): 532-535.

[4] 徐彬，靳大勇，周曉暉，等. 術后胰漏的治療分析[J]. 中華肝膽外科雜志，2007，13(12): 822-824.

[5] Shimada K.， Sakamoto Y， Esaki M， et al. Role of medial pancreatectomy in the management of intraductal papillary mucinous neoplasms and islet cell tumors of the pancreatic neck and body[J]. Dig Surg，2008，25(1):46-51.

[6] 李德春，陳易人. 胰腺癌診治中的幾個問題-胰十二指腸切除術的要點[J]. 醫師進修雜志:外科版，2005，28(1):1-2.

[7] Sauvanet A，Partensky C，Sastre B，et al. Medial pancreatectomy: a multi-institutional retrospective study of 53 patients by the French Pancreas Club[J]. Surgery，2002，132(5): 836-843.

[8] Shibata S，Sato T，Andoh H，et al. Outcomes and indications of segmental pancreatectomy. Comparison with distal pancreatectomy[J]. Dig Surg，2004，21(1): 48-53.

(收稿日期:2009-11-10)