復發性鼻息肉再手術治療36例療效分析

[摘要] 目的 探討對復發性鼻息肉再手術治療的必要性，并對其臨床療效進行分析。方法 術前對鼻息肉進行臨床分型和分期，術中注意參照May標志，在鼻內鏡下切除鉤突、摘除息肉，開放前后組篩竇和(或)行蝶竇開放術，擴大上頜竇自然口和額竇開口，盡量使術腔骨骼化。結果 36例中，臨床屬Ⅱ型的Ⅰ、Ⅱ期鼻息肉病人臨床治愈率達92%，屬Ⅱ型Ⅲ期和Ⅲ型的臨床治愈率為54.5%。CT篩竇分型示空泡型者臨床治愈率最高。無并發癥發生。結論 對復發性鼻息肉再次行鼻內鏡手術和應用類固醇藥物綜合治療是安全、有效的措施。

[關鍵詞] 鼻息肉;復發;內窺鏡;手術

[中圖分類號] R765.25 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-150-02

近年研究證實，鼻息肉是一種以活化炎性細胞浸潤為特征的呼吸道黏膜炎癥病變的鼻部表現[1]，具有復發傾向，即便行功能性內窺鏡鼻竇手術(Functional endoscopic sinus surgery，FESS)也不能完全控制其復發[2]，復發率仍較高[3];文獻[4]報道，應用皮質類固醇治療確有一定療效。2000年1月～2006年2月對36例鼻息肉復發病例再次行鼻內鏡手術治療，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組共36例(67側)，男25例，女11例，年齡12~68歲，復發時間3mo~10a，既往手術史1~3次，計有篩竇(包括竇口鼻道復合體)息肉30例(57側)，篩竇合并上頜竇和(或)蝶竇息肉6例(10側)。手術前常規鼻內鏡檢查和鼻竇CT冠狀位掃描，參照“FESS~95廣州標準”[5]對鼻息肉進行臨床分型和分期。其中Ⅱ型Ⅰ期11例，Ⅱ期14例，Ⅲ期7例;Ⅲ型4例。并根據文獻[6]對篩竇進行CT篩房分型，其中Ⅰ型(蜂窩型)18例，Ⅱ型(空泡型)13例，Ⅲ型(骨質增生型)5例。術前全部行抗炎治療2~3周均效果不佳。術后隨訪6個月 ~ 1年。

1.2手術方法

全麻4例，局麻(體位誘導麻醉等)加強化麻醉32例。手術注意參照May等(1994)指出[7]的標志進行。在鼻內鏡下，仔細觀察鼻息肉的原發部位，先摘除大塊息肉組織，確認鉤突、中鼻甲等，如中鼻甲仍完整宜先將其外側部分切除、保留其內側部作為手術標志。如以前手術已將中鼻甲切除，則應仔細尋找其附著處。用探針確定前方的淚骨及后方的后鼻孔，以了解手術的前后范圍。常規行鉤突切除術，咬除篩泡、開放前組篩竇，并清除其間的骨間隔及鼻息肉組織。仔細觀察中鼻甲基板是否存在，進而清除后組篩竇病變和(或)行蝶竇開放術，擴大上頜竇自然口和額竇開口。手術中盡量將紙樣板和篩骨水平板骨骼化，清除所有的炎性篩房間隔，這一點是預防術后鼻息肉復發的關鍵。手術后 48h抽出填塞物，7~10d內每天用復方麻黃素鼻液收縮鼻腔黏膜，抗生素、類固醇藥物鹽水沖洗，于內窺鏡下吸凈凝血塊，清理痂皮及殘留病變，保證術腔清潔光滑。術后10d~3個月內每隔1~2周復查一次，按上述方法重復收縮、沖洗和清理術腔，對新生的肉芽和小息肉組織及時清除，3個月后，每隔1~2個月復查一次，方法同上，直至術腔完全上皮化。術后隨訪6個月~1年。

2結果

根據“FESS-95廣州標準”，臨床分型分期中Ⅱ型Ⅰ期11例全部治愈(100%);Ⅱ期14例中治愈12例(85.7%)，好轉2例(14.3%);Ⅲ期7例中治愈4例(57.1%)，好轉1例(14.3%)，無效2例(28.6%)。Ⅲ型4例中治愈2例(50%)，好轉1例(25%)，無效1例(25%)。總治愈29例(80.6%)，臨床好轉33例(91.7%)。

CT篩房分型中蜂窩型18例中治愈14例(77.8%)，好轉2例(11.1%)，無效2例(11.1%);空泡型13例中治愈12例(92.3%)，好轉1例(7.7%);骨質增生型5例中治愈3例(60%)，好轉1例(20%)，無效1例(20%)。

3討論

由于復發性鼻息肉均有既往手術史，保守治療已無效果。本組 36例中，30例曾行傳統的鼻腔鼻竇手術，6例行FESS，分析術后鼻息肉復發原因主要有:①手術不徹底，未將息肉完全切凈;②手術時未將所有炎性篩房間隔清除，沒有使篩頂及紙樣板骨骼化;③術后未加強術腔清理和用藥。近年來，隨著鼻竇內窺鏡的廣泛應用，再次鼻竇內窺鏡手術成功率已有達70%左右[8]，吳建等[9]報道臨床好轉率為92.8%。本組由于加強手術腔的骨骼化、術后護理及用藥，并參照May標志進行手術，術后臨床好轉率較高(91.7%)，并且無并發癥發生，因而再次鼻內鏡手術仍為治療復發性鼻息肉的安全有效措施。復發性鼻息肉的病變程度，對再次鼻內鏡手術療效有一定的影響。由本組結果可見，Ⅱ型Ⅰ、Ⅱ期鼻息肉25例，再次FESS后臨床治愈率達92%，Ⅱ型Ⅲ期和Ⅲ型鼻息肉11例，由于病變廣泛，手術時不易徹底清除，術腔骨骼化不夠，臨床治愈率僅為54.5%，明顯低于前者，并且有3例無效，隨訪6mo后息肉再次復發。

鼻竇CT掃描是術前準確診斷、制定手術方案和術后復查的重要依據，也是鼻內鏡手術安全性和徹底性的可靠保證;特別是冠狀位CT能充分顯示篩竇氣房及竇口鼻道復合體病變。本組 36例復發性鼻息肉均與篩竇有關，特別是前篩竇，由本組資料可見空泡型篩竇，由于其篩房間隔少，易完全清除病變，因而臨床治愈率最高(92.3%);而骨質增生型由于篩房間隔最不易完全清除，因而其治愈率最低(60%);蜂窩型由于篩房數量多而小，手術時不易完全清除每一小的氣房，易殘留小的氣房灶，因而也會造成鼻息肉復發，治愈率為(77.8%)。

由于復發性鼻息肉先前有過手術史，加上病變的復發，因而手術標志多數已不清楚或不存在，手術難度明顯增加，雖然作者術中注意參照May等指出的6個解剖標志進行手術，且本組病例無并發癥，但再次鼻內鏡手術應注意以下幾點:①術前仔細多次閱CT片，確定手術范圍，術中盡量使術腔骨骼化，在先摘除大塊鼻息肉組織后，最重要的是仔細尋找并確定殘留中鼻甲及其附著處(內界)和篩骨紙樣板或鼻腔外側壁(外界)，這樣可防止損傷篩板和紙樣板及其外側的眶內容物，并注意避免損傷篩前動脈和淡黃色的篩頂;②對于已經多次手術的患者，特別是老年患者，宜分次手術，這樣可以減少術中出血，有利于更徹底地清理病變組織，同時減少并發癥的發生。本組中有3例分2次手術，效果理想，再次手術無效3例，這多與術者的技能、開展內窺鏡手術初期者和手術熟練程度有關;同時也說明復發性鼻息肉的手術方法和治療措施有待于進一步探討和改進。

[參考文獻]

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[8] 韓德民，諸小儂，山下公一. 鼻內窺鏡手術療效分析[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志， 1992，27(6):348-350.

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(收稿日期:2009-09-07)