老年原發性十二指腸癌的胃鏡診斷體會

[摘要] 目的 探討老年原發性十二指腸癌臨床特點及內鏡下表現。方法 回顧性分析22例經胃鏡首次發現并經病理確診的老年原發性十二指腸癌臨床及內鏡特點。結果 22例患者中8例乳頭狀腺癌，12例管狀腺癌，2例印戒細胞癌，均經病理證實。結論 原發性十二指腸癌缺乏特異性表現，早期診斷困難，對于老年患者有十二指腸巨大潰瘍、結節隆起性病變應注意有無十二指腸癌腫。

[關鍵詞] 十二指腸癌;腺癌;胃鏡

[中圖分類號] R735.31[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-115-02

原發性十二指腸癌在消化道腫瘤中的發病率較低，早期癥狀極不典型，診斷困難。本文通過分析胃鏡首次發現并經病理確診為老年原發性十二指腸癌的22例患者，以提高廣大醫師對十二指腸癌的認識，現報道如下。

1材料與方法

1.1一般資料

自1998～2008年我科消化內鏡中心胃鏡檢查首次發現并通過胃鏡黏膜下活檢病理證實的老年原發性十二指腸癌22例，其中男14例，女8例，年齡65～80歲。腫瘤發生部位分別在十二指腸球部10例，球降交接處6例，降段乳頭上部6例，其中潰瘍型10例，結節隆起型6例，混合型4例，浸潤型2例。

1.2臨床表現

22例患者中胃鏡檢查前首發癥狀為中上腹不適、食欲不振，表現為消化不良癥狀的16例次，惡心、嘔吐，尤以進食后明顯，表現為幽門梗阻癥狀的8例次，表現為嘔血、黑便、消化道出血癥狀的6例次，以黃疸為主要癥狀的4例次，反復腹痛、消瘦、貧血的12例次。

1.3內鏡表現

22例十二指腸癌發生于十二指腸球部10例，球降交界處6例，降段乳頭上部6例。

內鏡下分型:潰瘍型10例(圖1)，6例位于球部前壁大彎側，2例位于球部后壁，2例位于球降交界處，多表現為巨大不規則潰瘍，表面覆有污穢苔及壞死組織，潰瘍周邊粘膜粗大、充血、僵硬，多為結節狀或坎堤狀隆起，組織脆硬，易出血，其中6例球腔黏膜覆有血跡，此型患者多表現為腹痛、腹部不適、嘔血、黑便、消瘦。結節隆起型6例(圖2):4例位于十二指腸降段乳頭旁，乳頭旁環形皺襞結構紊亂，有多發結節狀隆起，黏膜粗糙不平，覆較多污穢物，另2例位于球降交界處，外側壁巨大隆起性腫物突入腸腔，表面黏膜顆粒狀不平，充血，覆有污穢黏液，并占據整個管腔的2/3，內鏡不能通過，此型患者多表現為梗阻癥狀，如病變部位位于乳頭附近，則常伴有黃疸出現。混合型4例(圖3):分別位于十二指腸球部后壁大彎側和降段，不規則潰瘍，潰瘍表面覆厚薄不均污穢苔，遠側端邊緣隆起，隱約可見苔下暗紅色腫物。浸潤型2例(圖4):位于球降交界處，此型表現為黏膜粗糙充血，質脆易出血，患者臨床多表現為腹部不適、消化不良等癥狀。

2結果

2.1病理

22例患者中8例診斷為乳頭狀腺癌，12例診斷為管狀腺癌，2例為印戒細胞癌;其中4例患者首次胃鏡黏膜下活檢由于取材不深，病理疑診腺癌，再次病理活檢證實為腺癌。

2.2治療

22例患者中12例轉入外科手術治療，2例介入治療，5例外院診治，3例自動出院。

3討論

原發性十二指腸癌是指原發于十二指腸黏膜的癌腫，但不包括Vater壺腹、膽總管下段以及胰頭部的腫瘤，其發病率低，約占消化道惡性腫瘤的0.3%，占小腸惡性腫瘤的25%~45%，其發病年齡高峰是60~70歲之間，其中50%以上的患者為60~80歲之間的老年患者，平均年齡66歲，男女之比為1∶1.2[1，2]。早期癥狀不典型，多表現為腹痛、腹部不適、食欲不振、消瘦、貧血，累及乳頭時可出現黃疸，極易誤診，其臨床表現與發病部位及病變類型有關，本組患者胃鏡檢查前被分別疑診為慢性胃炎、消化性潰瘍、幽門梗阻等，后經胃鏡檢查確診為十二指腸癌腫。國外研究報道原發性十二指腸癌多位于降段[3]，而本組資料顯示球部病變更多，病變類型中又以潰瘍型病變較多，既往認為十二指腸潰瘍不易惡變，但是最近的文獻亦報道發現十二指腸潰瘍亦有癌變，一些十二指腸息肉也有癌變傾向[4]，因此對于老年患者的球部潰瘍，尤其是臨床伴有不明原因的消瘦、貧血等癥狀時，應警惕十二指腸球癌。對于結節隆起型病變或浸潤型病變，由于病變導致腸腔狹小、變形，尤其是位于球降交接或降段，胃鏡下活檢較為困難，此外由于梗阻，十二指腸腔內多較污穢，影響觀察及取材。本組資料2例球降交界處患者初次取材病理未能確診，但胃鏡下肉眼觀極似惡性腫瘤后經再次取材后病理確診，因此對于此類病變為提高胃鏡下診斷準確率一定要多點、多部位取材，此外如果胃鏡發現十二指腸鏡下觀病變高度懷疑惡性腫瘤而由于部位不佳不易取材時，應換用十二指腸鏡活檢。

原發性十二指腸癌的診斷首選上消化道內鏡檢查，尤以十二指腸鏡首選，但是由于該病早期癥狀極不典型，大多數患者就診時多首先接受胃鏡檢查，因此醫師胃鏡檢查時應盡可能觀察至十二指腸降部，對于有上消化道出血，而食管及胃腔內未發現出血病灶;有幽門梗阻癥狀而又未發現幽門病變時一定要注意有無十二指腸癌腫。對于老年球部巨大潰瘍患者一定要注意潰瘍苔下有無新生物，必要時活檢。此外對于肉眼鏡下觀疑診為惡性腫瘤而病理未能證實者，不妨再次取材或換用十二指腸鏡取材，以防漏診。

[參考文獻]

[1] A Alwmark. A Andersson and A Lasson Primary carcinoma of the duodenum[J]. Ann Surg，1980，191(1):13-18.

[2] Solej M， D'Amico S， Brondino G， et al. Primary duodenal adenoc- arcinoma[J]. Tumori，2008，94(6):779-786.

[3] Ramia JM，Villar J，Palomeque A，et al. Duodenal adenocarcinoma[J].Cir Esp，2005，77(4):208-212.

[4] Tocchi A，Mazzoni G，Puma F，et al. Adenocarcinoma of the Third and Fourth Portions of the Duodenum[J]. Arch Surg，2003，138(1):80 -85.

(收稿日期:2009-07-23)