扁桃體術后出血原因分析及相應對策

[摘要] 目的 探討扁桃體炎術后出血的原因、出血分度及相應對策。方法 采用Windfuhr J出血分度法將扁桃體術后出血分為5度，對220例行扁桃體摘除術的病例進行了回顧性分析。結果 扁桃體術后出血14例，發生率6.36%;1度出血5例，發生率2.27%;2度出血8例，發生率3.64%;3度出血1例，發生率0.45%;無4度及5度出血者。原因為術中止血不徹底、術后咽部活動過度、咳嗽、創面白膜脫落、縫扎血管線脫落、創面感染等。給予相應處理血止。結論 按扁桃體術后出血程度分類，探討各度出血原因，便于采取相應措施，對預防術后出血有指導意義。

[關鍵詞] 扁桃體;出血;原因;對策

[中圖分類號] R766[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-98-02

慢性扁桃體炎是耳鼻咽喉科常見病，扁桃體切除術后最常見、最主要的并發癥是出血。我們采用Windfuhr J出血分度法將扁桃體出血分為5度，對220例行扁桃體摘除術的病例進行了回顧性分析，探討扁桃體炎術后出血的原因、出血分度及相應對策，進一步服務于臨床。

1資料與方法

1.1一般資料

取2008年1月～2009年1月行扁桃體摘除術患者220例，男148例，女72例，年齡4～54歲，平均年齡24歲。手術者符合下列標準:扁桃體炎反復發作者;或雖非反復發作，但曾引起咽旁間隙感染或扁桃體周膿腫者，扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸發聲者;或導致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征者，不明原因低熱及其他扁桃體源性疾病等[1]。手術時成人采取局麻，小兒不合作者采取全麻，均行扁桃體摘除術。

1.2術后出血分度標準

術后出血分度標準:采用Windfuhr[2]出血分度法將扁桃體出血分為5度:1度術后出血可自止;2度在局麻下用1∶250 000腎上腺素或凝血酶原和利多卡因等浸潤止血;3度需在全麻下結扎縫合、輸血或用放射介入治療;4度出血出現失血性休克或需結扎頸外動脈止血;5度無論何種治療最終死亡。本組1度5例，2度8例，3度1例。

1.3術后出血情況及治療方法

220例扁桃體切除術患者中，術后出血14例，發生率6.36%;1度出血5例，發生率2.27%;2度出血8例，發生率3.64%;3度出血1例，發生率0.45%;無4度及5度出血者。術后出血最多見為1度及2度出血，共為13例，發生率為5.91%。14例出血患者，其中8例行扁桃體摘除術后24h內發生口吐鮮血(屬于原發性出血);5例為術后數天發生出血，出血量超過50mL(屬于繼發性出血)，經給予積極止血(包括壓迫止血法、結扎或縫扎法、電凝固法和其他止血措施)及積極補液等支持對癥治療，出血停止。

2結果

經上述方法治療后出血均停止，全部痊愈出院。

3討論

扁桃體摘除術是耳鼻咽喉科最多、最常見的手術。扁桃體術后出血根據發生時間不同，可分為原發性出血和繼發性出血[1]。原發性出血一般發生在術后24h內，多由于手術操作欠細、止血不徹底或術中麻醉欠佳，患者不能配合而遺留殘體所致，也可能由咽部活動過甚、咳嗽所致。繼發性出血常發生于術后1周左右，多因傷口感染侵蝕小血管或扁桃體窩假膜開始脫落時進食不慎擦傷創面而引起出血。本分析中，我們發現1度出血5例，其中3例為原發性出血，為術中止血不徹底、術后咽部活動過度、咳嗽所致;2例為繼發性出血，發生于術后第5、6天，為創面白膜脫落;2度出血8例，其中5例為原發性出血，為術中止血不徹底、血管殘端出血、術后咽部活動過度、咳嗽所致;3例為繼發性出血，發生于術后第3、5、6天，原因為創面白膜脫落、縫扎血管線脫落;3度出血1例，原因為術中止血不徹底;無4度及5度出血者。

3.1扁桃體術后出血原因

3.1.1性別及年齡因素男性出血率較女性高，可能與男性喜煙酒、咽部黏膜慢性充血有關，并且成人易出血，大多因長期炎癥刺激，扁桃體包膜與周圍組織粘連緊密，術中剝離易損傷。

3.1.2一般情況扁桃體術后出血與其他疾病如高血壓、肝臟疾病史、風濕病、月經前期及經期等密切相關。①伴有高血壓:長期高血壓病史導致動脈硬化，血管彈性降低，脆性增加，容易出血且出血量較多，不易自止。②扁桃體伴肝臟疾病者術后易出血，且出血后不易凝血。③扁桃體伴有風濕病患者術后易出血，考慮與存在風濕性血管炎、使用抗風濕藥物影響凝血機制及扁桃體炎癥較重有關。④在月經前1周內及經期手術后易出血，經血成分中除經血外，還有子宮內膜的黏膜及組織殘片，其中有較多纖溶酶原激活物，能激活纖溶酶原，使機體處于纖溶狀態，經期中血小板減少也是容易出血的原因之一。

3.1.3術前準備及術中操作①術前準備術前感染未控制。術前準備不充分，考慮問題不周全，圍手術期治療欠妥，例如患者術前長期服用阿司匹林，結果術后雙側扁桃體窩廣泛性滲血;術前使用腎上腺皮質激素。②術中操作手術操作與術者熟練程度有很大關系，術者操作應輕柔、細致、層次分明，切口不能太深，剝離時盡量貼著扁桃體于被膜下鈍性分離，少用銳器，腺體切除要徹底，不要殘體遺留，否則易導致出血。手術創傷過大，動作粗暴，手術中損傷過多周圍組織，使用銳器而損傷包膜外肌肉，使肌纖維斷裂。扁桃體組織殘留，妨礙血管收縮多在扁桃體下極，可反復出血。

3.1.4機體纖溶亢進扁桃體術后3~6h與6~7d機體血中纖溶呈雙峰性增高，這與臨床上所謂“原發性出血”與“繼發性出血”發生時間相一致，故機體纖溶性增高可能是引起扁桃體術后出血的重要原因[3]。扁桃體術后機體纖溶亢進，考慮是因為組織中纖溶激活物在手術中被擠壓入血遺留在創面上造成全身或創面凝血塊不易形成或形成后被溶解。

3.2相應處理方法

扁桃體術后出血處理方法很多。除紗球壓迫創面、縫扎止血、1%利多卡因加少許1‰腎上腺素浸潤止血、前后腭弓縫扎外，還可用電凝止血、微波凝固、自制冰袋壓迫止血[4]等。筆者認為，應根據出血的原因、出血量及出血部位作出相應的處理，對于本組中出血者按分度來看，1度術后出血可自止，可觀察;2度、3度需采取干預，甚至輸血;4度、5度出血需采取進一步的措施，本組未見到。同時止血前麻醉方式選擇尤為重要。因為扁桃體術后出血患者常甚緊張，手術時的麻醉作用已消失，局部觸痛明顯，局麻下止血患者常不能配合。故我們認為對于精神高度緊張、不能配合的患者最好選擇全麻方式。對于較嚴重的出血，除局部處理外應重視全身情況的觀察和處理。在扁桃體切除術后出血時應高度重視呼吸道是否通暢，避免窒息。

筆者認為，按扁桃體術后出血程度分類，探討各度出血所致原因，便于采取相應措施，對預防術后出血有指導意義。

[參考文獻]

[1] 黃選兆，汪吉寶，孔維佳. 實用耳鼻咽喉頭頸外科學[M]. 第2版. 北京:人民衛生出版社，2007:324-325，331.

[2] windfuhr J，Seehafer M.Classification of haemorrhage following tonsilctomy[J]. J Laryngol Otol，2001，115(6):457-461.

[3] 劉濤，梁傳余，趙菊梅. 扁桃體術后出血22例分析[J]. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2004，10(1):57-58.

[4] 王亞新，楊紅. 扁桃體切除術后原發性出血9例臨床分析[J]. 現代醫藥衛生，2007，23(5):705-706.

(收稿日期:2009-09-08)