雙蒂側方推進皮瓣移植修復脛前肌腱外露1例

[關鍵詞] 雙蒂皮瓣;修復;肌腱外露

[中圖分類號] R687.2[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-83-01

我院骨科隨手足顯微外科技術的不斷發展，在加強手術微創理念及術中注重組織血運與皮膚切口保護方面收到了顯著效果，使骨折術后骨、鋼板、肌腱外露的并發癥明顯降低，也為其他醫院提供了諸多技術支持，獲得了顯著的社會效益與經濟效益。現就1例外院轉入的、脛腓骨遠端骨折術后鋼板及脛前肌腱廣泛外露的病人成功應用雙蒂側方推進皮瓣移植修復的治療體會報道如下。

1病例資料

患者，男， 53歲，生命體征正常，右小腿以石膏托外固定。查體見:右踝前正中有一長17cm縱形切口，兩端愈合。中央長10cm寬3.5cm皮膚裂開，脛前肌腱由外斜向內跨越解剖鋼板幾乎全部外露，肌腱表面淺層略干枯，色黃白，鋼板于肌腱下方外露切口，其間隙有少許淡黃色分泌物，切口邊緣略紅腫內翻。

2治療方法

入院后立即創面分泌物細菌培養，生理鹽水清潔沖洗創面，0.5%碘伏消毒創腔，油紗充填覆蓋創面，多層敷料包扎，每日消毒更換一次敷料，3d后細菌培養未見生長，傷口分泌物已明顯減少，切口邊緣紅腫有所消退，在持續硬膜外麻醉下進一步清創，切除裂口邊緣皮膚約0.1cm，顯微鏡下剪除脛前肌腱表面壞死失活纖維至有滲血創面為止，濕紗布壓迫后牽開肌腱充分顯露鋼板，以雙氧水紗布條徹底清潔鋼板邊界及螺釘縫隙間附著物，并消毒后以濕紗布覆蓋待植皮，于裂口腓側約4cm處作平行于長軸15cm皮膚切口，深至踝橫韌帶，在不損傷踝前伸肌腱膜的層面，潛行全層分離，形成雙蒂皮瓣，其間可移動皮瓣總長約13cm，中央可橫向無張力推進約4cm，將皮瓣脛側與裂口皮膚縫合，覆蓋外露肌腱與鋼板，供區創面取大腿全厚皮片移植，觀察皮瓣血運良好，油紗加網眼紗布覆蓋，荷包環形包扎手術部位。術后5d小心拆除紗布，觀察皮瓣成活良好，無紅腫、無張力、無異常分泌物，2周后拆線痊愈出院。

3體會

3.1皮瓣長寬比例及深度的選擇

任意帶蒂皮瓣的長寬比例以1.5:1較為安全，如果皮瓣長軸與體表血管方向一致，則長寬比例可達3:1，小腿下段長度比例應當縮短至1:1為宜。該病人腓側已有手術瘢痕(腓骨鋼板內固定術后遺留)，兩切口間距約5cm，任何順、逆行單蒂皮瓣均無法成功轉位移植該創面。故我們選擇皮瓣遠端靠關節反支動脈供應血運的上下雙蒂皮瓣來移植，該皮瓣長軸間動靜脈及淋巴網無中斷，且皮瓣深度已達肌筋膜，有足夠血運供應單蒂長寬比例2:1的皮瓣，如為雙蒂至少可達4:1皮瓣血運，此病人皮瓣寬度設計為4cm，以4:1比例計算可確保長約16cm皮瓣血運供應。這也是我們術式選擇的理論依據之一。

3.2供區皮瓣術后不荷包包扎

為避免供區皮片與創基形成空腔或滑移引起皮片壞死，通常采用荷包包扎法;但我們在多次實踐中發現，對任意皮瓣轉位后，遺留的創面荷包雖能保證皮片成活，但因增加了皮瓣的張力而出現縫合邊緣有壞死的現象，在植皮完成包扎時，以油紗與厚層網眼紗布墊高覆蓋皮片，形成皮片厚、皮瓣薄的敷料包扎法，既可達到供區皮片的有效加壓，又可減少對皮瓣壓迫，大大提高了皮瓣與皮片同區移植的成活率。

3.3其他注意事項

對大多數皮瓣轉移一樣，常規術前進行創面分泌物細菌培養是必要的，往往切口裂口與切口感染有關，術前還應注重肝腎功能、血糖及全身營養情況的評估。

(收稿日期:2009-07-21)