肺表面活性物質救治早產兒肺透明膜病108例并發癥分析

[摘要] 目的 探討肺表面活性物質救治早產兒肺透明膜病的并發癥情況。方法 統計本院新生兒科2005年1月~2008年12月期間應用肺表面活性物質救治的108例早產兒肺透明膜病患兒主要并發癥，按患兒來源分為Ⅰ組(外院轉入)、Ⅱ組(本院產科)，比較并發癥的變化。結果 108例肺表面活性物質治療的早產兒肺透明膜病患兒并發肺炎32例，PDA 28例，IVH 25例，心力衰竭16例，肺出血16例，氣漏15例，NEC 13例。兩組比較并發肺炎、肺出血、氣漏有顯著差異(P<0.05)，IVH、NEC、PDA、心力衰竭發生率Ⅱ組下降，差異不顯著。結論 有肺透明膜病高危因素的早產兒出生后應密切監護，早期肺表面活性物質應用，聯合完善的呼吸支持及不斷改進的診療技術水平，可以減少并發癥，提高健康成活率。

[關鍵詞] 早產兒;透明膜病;并發癥;肺表面活性物質

[中圖分類號] R563[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-157-02

新生兒肺透明膜病(hyaline membrane disease of newbron，NHMD)，主要發生于早產兒，因肺泡表面活性物質(PS)缺乏導致進行性肺泡萎縮，臨床上以生后不久進行性呼吸困難為主要表現，并發癥多，死亡率高。隨著PS替代療法和呼吸支持的進展，新生兒重癥監護技術的不斷改進，存活率顯著提高。我們通過對2005年1月～2008年12月在本院新生兒科應用肺表面活性物質救治的108例早產兒肺透明膜病患兒主要并發癥進行分析，期望加強對并發癥的防治，提高患兒的健康成活率。

1資料與方法

1.1一般資料

108例有9例系雙胞胎(2對雙胞胎同時發病)，男87例，女21例;本院產科轉入61例，外院急診轉入47例;胎齡28～32周48例、32～35周50例、35～37周10例，出生體重低于1000g 2例、1000～1500g 37例、>1500g 69例，剖宮產57例、自然分娩38例、臀位產9例、胎頭吸引2例、產鉗助產2例。1分鐘阿氏評分≥8分者55例、4～7分44例、≤3分9例，X線胸片分級:Ⅰ級21例、Ⅱ級55例、Ⅲ級26例、Ⅳ級6例;具有肺透明膜病高危因素[1]≥3個者88例、<3個者20例。固爾蘇應用時間:日齡<2h 41例(預防性治療5例)、2～6h 43例、>6h 24例，單劑給藥97例、2劑給藥11例。給藥時血氣分析pH值<7.25者39例、≥7.25者69例，合并低體溫29例，低血糖35例，高血糖4例，新生兒貧血13例，低蛋白血癥67例，新生兒感染17例，先心病5例，腎功能不全32例，病理性黃疸20例，電解質紊亂63例(高鉀、低鈉、低鈣)。母親患妊高征29例、前置胎盤18例、胎膜早破21例、糖尿病9例，產前激素正規預防者17例、不正規預防24例、未預防67例。108例患兒按來源分為Ⅰ組(外院轉入)、Ⅱ組(本院產科)，Ⅰ組47例，Ⅱ組61例，其胎齡、出生體重、日齡、臨床表現、X線征等在兩組間均無統計學差異。

1.2臨床診斷

所有病例均結合病史、臨床表現及X線胸片，符合新生兒肺透明膜病診斷[2]。排除吸入綜合征、濕肺、膈疝、宮內感染性肺炎、肺出血等。

1.3治療

①PS治療固爾蘇(curosurf)，是從豬肺勻漿中提取的天然肺表面活性物質，由意大利凱西制藥公司生產。時間:診斷后應用。劑量:(100~200)mg/kg，4～6h后依據病情考慮重復應用[1]。使用方法:清理呼吸道后，經氣管導管注入，給藥后行復蘇囊通氣5~10min，使PS在肺內均勻分布。②輔助通氣治療所有病例確診后使用CPAP機(Infant Flow NCPAP System，EME，英國)，根據病情及時轉常頻機械通氣(MV)治療。③一般治療所有患兒入院后常規保暖、暢通氣道，嚴密監測生命體征及血生化指標、血氣分析、及時對癥支持治療(糾正酸中毒、貧血、低蛋白血癥、預防感染、保護心腦腎等重要臟器的功能、維持內環境穩定)。

1.4觀察指標

主要并發癥:肺炎、肺出血、氣漏、腦室內出血(IVH)、壞死性小腸結腸炎(NEC)、動脈導管未閉(PDA)、心力衰竭。

1.5統計學處理

所有數據采用相對數表示，統計處理采用卡方檢驗。

2結果

2.1存活率

108例固爾蘇治療早產兒肺透明膜病患兒最終存活96例(88.9%)，死亡5例，放棄治療7例。其中Ⅰ組存活38例(80.85%)，Ⅱ組存活58例(95.08%)，兩組比較，有統計學差異(χ2=5.44，P<0.05)。兩組患兒行有創機械通氣病例分別是Ⅰ組21例(44.68%)，Ⅱ組7例(11.48%)，經卡方檢驗有顯著性差異(χ2=15.24，P<0.01)。

2.2并發癥

108例早產兒RDS并發肺炎32例，PDA 28例，IVH 25例，心力衰竭16例，肺出血16例，氣漏15例，NEC 13例。兩組并發癥比較結果見表1。

3討論

并發癥是指原發疾病的發展或是在原發病的基礎上產生和導致機體臟器的進一步損害。雖然與主要疾病性質不同，但在發病機制上有密切關系[3]。早產兒肺透明膜病因PS缺乏導致進行性肺泡及小氣道萎陷，臨床上生后不久出現進行性呼吸困難，導致低氧血癥和高碳酸血癥以及酸中毒，進一步影響PS的合成，形成惡性循環，引起一系列的并發癥(腦室內出血、肺炎、心力衰竭、肺部氣漏、肺出血、動脈導管開放、氧中毒等)，不利于早產兒肺透明膜病的治療和預后。PS替代療法是目前國內外公認的NHMD有效治療方法，治療后的并發癥各家報道不一。為了保證在存活率提高的同時患兒有良好生存質量，減少甚至避免并發癥的發生成為新生兒科臨床醫護人員關注的重點。

早產兒肺透明膜病主要對其呼吸系統造成損傷，由于肺的不成熟，出生后不久即表現出呼吸困難，診療中容易出現肺炎、氣漏、肺出血等并發癥。隨著PS臨床廣泛應用，呼吸系統并發癥發生率降低[4]。肺炎的發生與氣道管理及機械通氣相關性大，肺氣漏發生主要與機械通氣有關，肺出血發生的相關因素較多。本院產兒兩科加強了HMD高危因素的篩查告知，及時與患兒家長溝通，爭取在發病第一時間應用PS+NCPAP;不斷改進PS給藥的操作流程，防治院內感染發生，及時有效地控制了病情進展。本資料108例患兒中，肺炎發生率29.63%，肺出血14.81%，氣漏13.89%，兩組對照比較，Ⅱ組呼吸系統并發肺炎、肺出血及氣漏的發生率明顯下降，差異有顯著性(P<0.05)。兩組患兒行有創機械通氣病例分別是Ⅰ組21例(44.68%)，Ⅱ組7例(11.48%)，有顯著性差異(P<0.01)。兩組患兒用氧濃度及時下調至40%，其他機械通氣的參數(PEEP、PIP、RR、FLOW)也得到及時下調，機械通氣時間和用氧時間縮短，很好地防止了氧中毒，急性期后BPD的發生率分別是4.25%、3.28%。說明出生后正規復蘇和及時的PS應用以及合理的輔助通氣可以更進一步地降低HMD患兒呼吸系統并發癥。

隨著PS應用和呼吸支持技術的提高，呼吸系統外的并發癥成為治療HMD成功與否的關鍵因素。本組資料108例患兒IVH發生率23.15%，PDA發生率25.93%，心力衰竭發生率14.81%，NEC發生率12.04%，與相關報道一致。兩組資料對比，Ⅱ組患兒PDA、IVH、心力衰竭、NEC發生率下降，但意義不顯著。這些一方面得益于本科采取早期NCPAP+PS治療HMD后患兒呼吸窘迫的臨床癥狀改善迅速，病情達穩定時間明顯縮短，有創機械通氣的上機率顯著下降，呼吸系統外主要臟器功能受損減輕[5];另外我們加強病情監護，注重患兒水電解質平衡的管理，嚴格記錄出入量，做到液體療法的個體化，保護了心、肺、腦、腎、胃腸等重要器官功能;注意胃腸道管理，適時給予非營養性吸吮和微量喂養，促進消化道的發育及功能成熟，盡快達全胃腸道營養，增強免疫，減少感染發生率。

我們回顧分析PS救治的108例早產兒NRDS病歷資料，結果顯示108例患兒最終存活96例(88.9%)，其中Ⅰ組存活38例(80.85%)，Ⅱ組存活58例(95.08%)，兩組成活率均顯著提高，對比差異顯著。分析原因與本院產科組病情告知早、家長配合PS治療及時有關;同時生后保暖、復蘇、轉運等護理管理也很重要。因此我們主張對高危HMD因素的胎兒產前實行宮內轉運到有救治條件的醫療單位，產后加強病情監控、及時的PS替代治療和呼吸支持阻斷病情進展，注意綜合治療維持內環境穩定，可減少并發癥，提高患兒健康成活率。

[參考文獻]

[1] 甘小莊，宋國維. 歐洲和加拿大肺表面活性物質臨床應用指南和建議[J]. 新生兒科雜志，2005，20(6):189-193.

[2] 金漢珍. 新生兒呼吸窘迫綜合征[M]. ∥金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學. 第3版. 北京:人民衛生出版社，2003:421-427.

[3] 潘祥林. 臨床診斷的內容和格式[M]. ∥陳文彬，潘祥林，康熙雄，等.診斷學[M]. 第6版. 北京:人民衛生出版社，2004:582-583.

[4] 羅先瓊，周曉光，潘力. 新生兒呼吸窘迫綜合征應用肺表面活性物質治療后并發癥的對照研究[J]. 中國當代兒科雜志，2003，5(1):31-34.

[5] 楊樹杰，易海英，王艷華，等. 早期持續正壓通氣聯合肺表面活性物質治療早產兒肺透明膜病療效評價[J]. 中國新生兒科雜志，2008，23(4):239-240.

(收稿日期:2009-09-25)