鎖定加壓接骨板治療老年肱骨近端骨折療效觀察

[關鍵詞] 肱骨近端骨折;內固定;老年人

文章編號:1003-1383(2009)04-0450-02

中圖分類號:R 681.7

文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.041

肱骨近端骨折是老年人群中較常見的肩部損傷。肱骨近端特殊的解剖結構，加上老年患者的骨質疏松或伴發糖尿病、高血壓及慢性肺炎等疾病，加大了臨床治療難度，手術切開復位內固定仍是該疾病主要治療手段。2007年7月～2009年2月，我科應用鎖定加壓接骨板(LockingCompressionPlate) 治療老年肱骨近端骨折22例，術后功能恢復滿意，報道如下。

資料與方法

1.一般資料 本組22例，男14例，女8例;年齡60～85歲。右側18例，左側4例。損傷原因:跌倒摔傷8例，騎自行車或電瓶車致傷5例，車禍傷5例，其它原因外傷4例。均為閉合性骨折。按Neer分型，二部分骨折5例，三部分骨折合并肩關節脫位9例， 四部分骨折8例。合并有心、肺、高血壓、糖尿病等各種內科疾病12例。入院后即予積極治療內科疾病，同時給予消腫、止血藥，患肢懸吊制動等治療措施，做好術前準備。

2.手術方法 患者仰臥位，全身麻醉或臂叢麻醉后，患肩墊高，采用三角肌與胸大肌間入路，取肩前外側切口，切口上至喙突，下至三角肌附著點，分開三角肌與胸大肌，鈍性分出其中的頭靜脈并予以向內側牽開保護，切斷部分三角肌并向外側牽開，暴露肱骨近端及關節囊，在肱骨結節間溝找出二頭肌腱并以此為參考標志確定肱骨大小結節的位置，以大小結節為參考進行手法牽引復位。選擇長度合適的LCP鋼板置于肱骨外側，臨時固定大小結節及易移位的肱骨頭。經C型臂X線機透視下確定復位滿意后鉆孔擰入鎖定螺釘，根據骨折分離情況，在近端擰入3～4枚鎖定螺釘。如有明顯的骨質疏松，則應擰入4～6枚。拔出臨時固定的克氏針。如骨質疏松伴明顯骨質缺損可予以植骨。術中檢查如有肩袖、肩胛下肌等損傷，一并修復并將其用可吸收縫線固定在接骨板上，活動肩關節以檢查固定是否可靠。沖洗傷口，仔細止血，放置負壓引流后關閉切口。術后予以三角巾懸吊患肢，術后24～48 h拔除負壓引流。術后第1、2 d待疼痛緩解后開始行患肩功能鍛煉，逐步增加肩關節活動范圍，爭取在2周內恢復到正?；蚪咏５年P節功能。

結果

本組22例病人均獲得門診隨訪。隨訪時間為6～18個月。在隨訪病例中切口均呈Ⅰ期愈合，無感染。術后攝X線片復查位置滿意，無螺釘退出、鋼板松動及鋼板、螺釘斷裂等情況發生。術后肩關節功能評定參考Neer評分標準:總分為100分，疼痛為35分，功能使用情況為30分，活動范圍為25分，解剖復位為10分?？偡执笥?9分為優，大于80分為滿意，大于70分為不滿意，低于70分為失敗。本組病例優為21例，滿意1例。

討論

1.手術治療的優點 肱骨近端骨折治療的目的是恢復一個無痛、活動范圍正?；蚪咏５募珀P節[1]。老年患者具有骨質疏松及全身機能差的特點，以往擔心老年患者體質差，無法耐受麻醉及手術，常以石膏繃帶長期制動患肢及肩關節，不僅使患者骨質疏松加劇，骨折斷端愈合慢，肌肉萎縮，更導致關節僵硬，嚴重影響老年患者生活自理能力(如穿衣、梳頭、吃飯等)。但隨著人們對生活質量的要求不斷提高及現代醫學技術不斷發展，外科治療方式越來越多的應用于老年患者。

2.治療方案的選擇及LCP鋼板的優點 以往多采用克氏針張力帶、解剖鋼板、二葉草鋼板等維持骨折固定，但臨床療效欠滿意，并發癥不少。特別是對于Neer3，4部分骨折，因其不穩定，嚴重粉碎且多伴有肩關節脫位，肱骨頭血運破壞嚴重，治療困難，且受骨折類型、損傷程度、骨質條件等因素影響難以達到骨折有效固定，早期功能鍛煉的手術目的，從而發生肩關節僵硬、疼痛、骨折復位丟失、骨不連等問題[2]。LCP鋼板的優點主要有:①根據肱骨近端解剖形態設計，無需對鋼板進行精確的塑形;②因鎖定孔的存在，螺釘與鋼板形成植入體內的外固定，鋼板和骨面不產生壓力，降低了骨膜的損傷，保留了骨折的血運;③螺釘與鋼板鎖定，有更好的抗彎曲和扭轉力，避免了象動力鋼板出現的螺釘在鋼板中擺動現象(雨刷效應)，減少螺釘松動的發生率，有利于早期功能鍛煉;④設計有針孔，方便骨折的復位及固定。術中可通過針孔用克氏針臨時固定，有利于骨折精確復位;⑤螺釘與鋼板具有成角穩定性，對骨質疏松患者可達到堅強固定;⑥鋼板體積小，操作簡單，手術創傷小，減少軟組織損傷，更符合微創原則[3～5]。

3.手術要點及注意事項 ①手術切口以三角肌與胸大肌間隙入路為較好選擇。此切口延長可較好地暴露肱骨頭及三角肌粗隆，并且可避開腋神經及腋動脈分支和保護頭靜脈，且此入路操作簡單，復位時可較好地觀察骨折對位對線情況。②肱骨大結節有崗上肌、崗下肌、小圓肌附著，大結節的復位是恢復肩袖功能的關鍵，同時應避免大結節復位過高而致術后肩峰下撞擊的發生。大結節骨折移位時，應探查是否有肩袖損傷，肩袖對肩關節的穩定性有重要作用。因此對合并損傷者，在處理骨折的同時應積極做肩袖修補，這樣肩關節才能獲得良好的功能及滿意效果[6]。③術中減少對軟組織的剝離，盡量不切開關節囊，注意不要損傷腋動脈及其分支，保護肱骨頭的血供，防止肱骨頭的缺血性壞死。④術中復位時使肩關節外展或內收，遠端肢體內旋，以遠端對近端的原則進行復位，注意大結節止點骨塊常向后上方移位，應盡量用布巾鉗將其拉回并固定。對嚴重內收型骨折的復位最為困難，術后常存在不同程度的內收畸形。筆者的經驗是術中不能單靠外側皮質的對合情況作為復位的標志，多用C型臂X線機正位透視才能判斷復位情況。對外科頸內側嵌插嚴重或伴有肱骨頭半脫位的病人，可在肱骨頭置入兩枚2.5 mm克氏針作為復位的撬桿，對復位有很大的幫助。對多次復位不理想者可不必過度的強調解剖復位，以免加大對骨折端及附近組織的損傷。⑤術中盡量保持肱骨頭關節面的完整，不必追求過分的解剖復位而破壞關節面平整和損傷血運，必要時可先在骨折兩端各擰入一枚皮質骨螺釘使鋼板貼服于骨面。⑥在放置鋼板時注意近端不要超過肱骨大結節上界，螺釘不宜穿過肱骨頭軟骨面。必要時將肩外展，確定鋼板上界，避免頂住肩峰，從而術后影響肩外展。⑦對骨質疏松及骨缺損的，必須在復位的基礎上進行植骨，以填充骨缺損和保持復位的穩定性，且植骨起骨誘導和骨形成，橋接作用，使骨折不愈合率和肱骨頭缺血壞死率降低。⑧術后功能鍛煉對肩關節功能的恢復起著重要的作用。老年患者由于自身體質特點，加強主動鍛煉的意識與能力均欠佳，患肩長期制動、休息，加重了患肩關節的粘連，影響關節功能，并形成疼痛運動障礙疼痛的惡性循環。因此合理的術后護理及功能鍛煉指導相當重要，術后第1、2 d待疼痛緩解后開始行患肩功能鍛煉，逐步增加肩關節活動范圍，爭取在2周內恢復到正?；蚪咏５年P節功能。

參考文獻

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(收稿日期:2009-06-19 修回日期:2009-07-24)

(編輯:梁明佩)