重型新生兒破傷風(fēng)治療體會(huì)

[關(guān)鍵詞] 新生兒破傷風(fēng);肌肉痙攣

文章編號(hào):1003-1383(2009)04-0459-02

中圖分類號(hào):R 722.13+3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.047

新生兒破傷風(fēng)是由于不潔分娩造成了破傷風(fēng)桿菌侵入臍部并產(chǎn)生痙攣毒素而引起以牙關(guān)緊閉和全身肌肉強(qiáng)直痙攣為特征的急性嚴(yán)重感染性疾病。新生兒破傷風(fēng)是新生兒疾病中的重癥、危癥，其病發(fā)癥多，死亡率高。隨著我國城鄉(xiāng)推廣新生兒新法接生及預(yù)防注射，本病發(fā)病率已明顯降低，但在邊遠(yuǎn)農(nóng)村及山區(qū)、外來打工人員經(jīng)濟(jì)拮據(jù)及違法生育情況下，私自接生者發(fā)病仍不罕見。我科2005～2008年收治重型新生兒破傷風(fēng)15例，現(xiàn)將治療報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料 15例新生兒重型破傷風(fēng)中，男11例，女4例，發(fā)病年齡4～6天，均為足月兒，體重2550～3850 g。入院時(shí)全部患兒均有一種以上并發(fā)癥，依次為臍炎12例(80%)，肺炎9例(60%)，高膽紅素血癥8例(53.3%)，敗血癥1例(6.7%)，硬腫血癥1例(6.7%)。2.診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均有舊法接生或斷臍消毒不嚴(yán)史。患兒破傷風(fēng)潛伏期≤6天，發(fā)病48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)痙攣，臨床表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉，陣發(fā)性全身肌肉強(qiáng)直性痙攣，刺激后加重，抽搐頻繁，持續(xù)時(shí)間長，不易控制，常伴有呼吸困難及紫紺，均符合破傷風(fēng)重型表現(xiàn)[1]。3.治療方法

(1)控制痙攣:所有病例入院后均常規(guī)予大劑量安定止痙，先予0.3～0.5 mg/kg靜脈緩注，之后予安定初始量每天10 mg/kg均分8次以5%葡萄糖20 ml稀釋現(xiàn)配現(xiàn)用，持續(xù)靜脈滴注維持，若痙攣不能控制則逐漸增加劑量以達(dá)到安定標(biāo)準(zhǔn)化:即不許大抽搐，不能不抽，肌張力輕度增高、呼吸平穩(wěn)。穩(wěn)定2～3天后減量，痙攣減輕改鼻飼給藥。治療中根據(jù)病情可以臨時(shí)酌加10%水合氯醛口服或保留灌腸。14例安定最大劑量為每天18 mg/kg，最小劑量為每天12 mg/kg。

(2)控制感染:靜脈給予兩種抗生素。視患兒入院時(shí)并發(fā)癥情況予青霉素或頭孢菌素，第一周均加滅滴靈。

(3)營養(yǎng)支持:起病初期常規(guī)禁食5～8天，給予全胃腸外靜脈營養(yǎng)，痙攣減輕后鼻飼喂養(yǎng)。

(4)中和毒素:予破傷風(fēng)抗毒素(TAT)皮試無反應(yīng)后，靜脈滴注1～2萬u，每日1次，共2～3天。

(5)對癥治療及護(hù)理:除去衣物置暖箱保暖，調(diào)適中溫度，避聲光。予3%過氧化氫清洗臍部。伴有發(fā)紺時(shí)頭罩給氧，痰液積聚時(shí)吸痰保持呼吸道通暢。抽搐頻繁伴有腦水腫時(shí)予20%甘露醇降顱壓。

結(jié)果

治愈13例(86.7%)，死亡1例(6.7%)，放棄治療1例(6.7%)，平均住院22天。死亡的病例為入院后第2天死于嚴(yán)重感染敗血癥。

討論

新生兒破傷風(fēng)若經(jīng)及時(shí)處理能渡過痙攣期，發(fā)作逐漸減少減輕，數(shù)周后痊愈，否則越發(fā)越頻，導(dǎo)致缺氧窒息或繼發(fā)感染死亡。 我國新生兒破傷風(fēng)的平均死亡率為20%～30%，而重型新生兒破傷風(fēng)國內(nèi)報(bào)道死亡率高達(dá)44.4%以上[2]，本組重型新生兒破傷風(fēng)病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道，筆者認(rèn)為關(guān)鍵在于處理好以下治療要點(diǎn)。

1.控制痙攣是治療破傷風(fēng)成敗的關(guān)鍵。本組病例無一例因發(fā)生抽搐窒息死亡，因此止痙藥物的合理用量及使用技巧直接影響患兒的預(yù)后。安定因其松馳肌肉及抗驚厥作用強(qiáng)而迅速，不良反應(yīng)小，安全范圍大，是目前控制破傷風(fēng)陣發(fā)性痙攣的首選止痙劑。重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)是每日安定量>6 mg/kg者療效明顯優(yōu)于<6 mg/kg患兒。但重型新生兒破傷風(fēng)由于抽搐頻繁，持續(xù)時(shí)間長不易控制，本組病例所用安定劑量每日≥12 mg/kg方能有效控制痙攣，與李紅嫵[3]報(bào)道相似。在破傷風(fēng)止痙治療中，安定給藥途推薦鼻飼給藥及靜脈持續(xù)靜滴治療兩種[4]。2005年以前，我們均采用留置胃管鼻飼安定給藥，發(fā)現(xiàn)推注安定時(shí)可引起破傷風(fēng)痙攣發(fā)作，不易迅速控制痙攣，且呼吸道分泌物增多，容易導(dǎo)致患兒窒息死亡，病死率達(dá)50%以上。2005年以后我們采用微泵控制安定持續(xù)靜脈滴注，并注意安定配制現(xiàn)配現(xiàn)用，以防一次性配制安定長時(shí)間遇光變色、揮發(fā)降低療效。此方法避免了用藥時(shí)對患兒的刺激，使安定濃度維持在一個(gè)穩(wěn)定的范圍，其滴注速度與血藥濃度呈正相關(guān)，按速度小于每分鐘50 μg/kg是安全的原則[5]，根據(jù)抽搐情況靈活調(diào)整安定劑量，迅速控制抽搐，達(dá)到安定標(biāo)準(zhǔn)化，大多患兒不需加用水合氯醛止痙治療，無一例出現(xiàn)呼吸淺慢，四肢肌張力減低的安定過量現(xiàn)象，使破傷風(fēng)的止痙治療安全有效而簡單化。所有病例均能在5～8天內(nèi)痙攣明顯減輕，成功過渡到鼻飼安定給藥并同時(shí)開始胃管喂養(yǎng)，大大提高重型新生兒破傷風(fēng)治愈率。

2.積極防治繼發(fā)感染對提高新生兒破傷風(fēng)的生存率具有非常重要的意義。新生兒破傷風(fēng)繼發(fā)感染高，表現(xiàn)為多部位、多種細(xì)菌感染。幾乎所有病例都有臍部感染，病程中常并發(fā)肺炎和敗血癥。并發(fā)肺炎時(shí)呼吸道分泌物增多可致窒息和呼吸衰竭，并發(fā)敗血癥時(shí)可導(dǎo)致感染性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血，這些因素均增加了患兒死亡的危險(xiǎn)及治療難度。本組死亡的病例即因入院時(shí)并發(fā)敗血癥感染不能有效控制，發(fā)生感染性休克、肺出血迅速而死亡。肺炎是新生兒破傷風(fēng)最主要并發(fā)癥，也是破傷風(fēng)死于感染的主要病因[6～7]。本組病例總共并發(fā)肺炎10例，患兒入院時(shí)我們均一開始予頭孢菌素+滅滴靈抗感染，并積極行痰細(xì)菌培養(yǎng)，若臨床表現(xiàn)改善不顯著，參照藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果換用抗生素。其中痰培養(yǎng)1例克雷伯氏菌，2例陰溝腸桿菌，均對亞安培腩、哌拉西林/他唑巴坦、喹諾酮敏感，而1例培養(yǎng)出大腸埃希氏菌僅對環(huán)丙沙星敏感，由此可見在新生兒破傷風(fēng)繼發(fā)感染中耐藥菌株多。近年來我們加用哌拉西林/舒巴坦抗感染，即使在痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性病例，亦取得很好治療效果。

3.重視患兒的營養(yǎng)。新生兒破傷風(fēng)由于吮奶困難，痙攣致機(jī)體代謝增高而出現(xiàn)營養(yǎng)不良，此可導(dǎo)致免疫功能低下，易繼發(fā)感染難以控制，嚴(yán)重時(shí)加重多器官功能衰竭。早年有提倡早期插胃管鼻飼喂養(yǎng)[8]，但近年來發(fā)現(xiàn)破傷風(fēng)發(fā)作時(shí)引起乳食反流，誤吸窒息是引起死亡的重要原因[9]。因此我們堅(jiān)持病初靜脈滴注安定治療期間同時(shí)禁食，予全胃腸道靜脈營養(yǎng)，痙攣減輕后再鼻飼喂養(yǎng)，既保證了患兒營養(yǎng)，又減少發(fā)生窒息及吸入性肺炎概率。本組入院時(shí)尚未并發(fā)肺炎的6例患兒，僅1例入院后并發(fā)肺炎，所有存活病例出院時(shí)體重均有不同程度增加，明顯改善了新生兒破傷風(fēng)預(yù)后。

4.提高新生兒破傷風(fēng)的治愈率離不開細(xì)致的護(hù)理。患兒入院后我們設(shè)立新生兒破傷風(fēng)隔離病房，避聲光，痙攣期除去衣物置患兒于暖箱中，調(diào)適中溫度在患兒體溫異常時(shí)易于降溫或保暖，并避免了給患兒測體溫、換尿布、清潔皮膚護(hù)理時(shí)反復(fù)打開包被刺激患兒，同時(shí)能更充分觀察患兒膚色、呼吸變化，對及時(shí)進(jìn)行吸痰或窒息復(fù)蘇判斷更有幫助。患兒有發(fā)紺缺氧時(shí)頭罩給氧比鼻導(dǎo)管給氧舒適，既達(dá)到較高濃度給氧迅速減輕患兒缺氧，又避免鼻導(dǎo)管給氧氣流直接刺激誘發(fā)加重抽搐。但要注意頭罩給氧必須達(dá)到5 L/min，否則二氧化碳在頭罩內(nèi)蓄積，加重病情。通過治療觀察，我們發(fā)現(xiàn)本組患兒止痙效果良好，肺部感染在病程中選擇抗生素控制感染有效，大多患兒呼吸道痰液少，不需反復(fù)吸痰，無一例需呼吸機(jī)治療，很大程度上降低了患兒住院費(fèi)用。我們認(rèn)為對本病采取合理止痙及積極控制感染、注重營養(yǎng)支持等綜合救治措施，即使在基層醫(yī)院，也能提高重型新生兒破傷風(fēng)的治療成功率。

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(編輯:梁明佩)