腹膜后闌尾炎的診治分析

[關鍵詞] 腹膜后闌尾炎;手術治療

文章編號:1003-1383(2009)04-0458-02

中圖分類號:R 656.8

文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.046

腹膜后闌尾炎由于病變闌尾位于腹膜后，其癥狀和體征均不典型，臨床診斷困難。本文通過對我院1998年6月至2009年6月間23例腹膜后闌尾炎的臨床表現和手術資料進行分析，旨在提高對腹膜后闌尾炎的認識。

臨床資料

1.一般資料 本組23例患者，男15例，女8例，年齡15～57歲，平均35歲。發病到手術時間為2～96 h。住院時間6～12天，平均8天。急性單純性闌尾炎9例，化膿性闌尾炎6例，壞疽性闌尾炎5例，腹膜后闌尾膿腫3例。

2.臨床表現 病史中有右下腹痛伴腰部脹痛16例，單純右下腹痛5例，轉移性右下腹痛13例。伴惡心、嘔吐、食欲減退20例，尿頻尿急5例。均有右下腹固定壓痛，反跳痛、肌衛明顯者5例，腰大肌征陽性者21例，右下腰部叩擊痛9例。體溫37.8℃～39.4℃，其中15例>38.5℃。

3.實驗室檢查 WBC>15×109/L者15例、中性粒細胞>0.80者20例;尿常規紅細胞和白細胞+～++者5例;14例術前行B超檢查。

4.手術情況與結果 病人均于入院后2 h內急診行闌尾切除術，麥氏切口16例，腹直肌旁切口4例，腹直肌切口3例，其中術中延長切口12例。切開側腹膜再切除闌尾18例;推開腹膜囊，從外側到達腹膜后間隙再切除闌尾5例。術后放置引流管8例。闌尾全埋入后腹14例，部分埋入9例。手術均能完全切除闌尾，一期愈合，術中均未損傷鄰近臟器，術后無腹腔、盆腔膿腫的發生，全部患者痊愈出院。

討論

人體在第6周的胚胎，中腸遠側支對系膜緣出現一個錐形盲囊，即盲腸和闌尾的原基。盲囊的尖端漸成長為闌尾。在第10周，臍帶內的中腸返回腹腔，并開始逆時針方向旋轉，至出生時共旋轉270°，原左下方的盲腸和闌尾旋轉到右髂部。如果中腸不旋轉或旋轉不全，則形成異位闌尾，如果闌尾位于壁層腹膜外，稱之腹膜后闌尾[1]。腹膜后闌尾炎臨床不常見，本組23例經手術和病理檢查確診，占同期我院手術治療闌尾炎的4.3%(23/535)，與文獻[1]報告接近。由于腹膜后闌尾位置深在，且后腹膜對痛覺不敏感，所以腹前壁的體征不明顯，表現為右下腹較輕的臆痛，疼痛部位模糊，無明顯腹膜炎體征。檢查時可表現為右下腹深在壓痛，有時出現右側腰大肌壓痛，腰大肌試驗陽性。由于后腹膜間隙組織疏松，缺少網膜的包裹，感染易在腹膜后擴散，腹膜吸收炎性滲液，炎癥全身反應明顯，表現為白細胞、體溫升高。由于炎癥刺激腹膜后組織、輸尿管及直腸，故常有右側腰部疼痛，尿路刺激癥狀及排便次數增加，查尿時常出現較多紅細胞和(或)白細胞。對不典型病人，要綜合分析，結合臨床癥狀、體征及實驗室檢查，同時必須排除腸結核、腸系膜淋巴結炎、胃腸穿孔、盆腔炎、潰瘍性結腸炎等疾病。

手術治療是腹膜后闌尾炎的主要治療手段。由于腹膜后闌尾缺乏漿膜，故并發炎癥時易穿孔，且炎癥不易局限，粘連比較嚴重，故手術操作困難。切口選擇方面，對于能明確闌尾位置的作腹部就近切口，否則選擇右腹直肌或腹直肌旁切口，便于術中作切口延長。手術前盡可能行B超分析闌尾位置，有助于手術方法的選擇。在闌尾的尋找方面，如果沿結腸帶交匯處找不到或僅見部分闌尾;回盲部較固定且位于腹膜外處，而較常見位置找不到闌尾;腹腔炎性滲出較術前臨床征象要輕，盲腸周圍無炎性滲出或僅有少許，應想到異位闌尾。此時應果斷延長切口，如盲腸在腹膜后，則打開后腹膜，可找到闌尾。

對術前確診的患者，可不必切開腹膜，只需推開腹膜囊，從外側到達腹膜后間隙，找到闌尾后予切除，這對已經穿孔的腹膜后闌尾炎尤為重要，可使腹腔免受污染。術中確診為腹膜后闌尾炎時，如為完全腹膜后闌尾，可沿盲腸下緣弧形切開后腹膜，游離盲腸，找到闌尾后，逆行切除闌尾，后腹膜無需縫合;如為部分腹膜后闌尾，對根部已暴露并能游離者，可先切開后腹膜，鈍性分離闌尾，逆行切除，對闌尾遠端分離者，可順行切除。當闌尾與周圍器官粘連嚴重，分離困難，易分破或損傷周圍臟器，且滲血較多，術后并發癥多，甚至不能完成手術，筆者選擇黏膜下闌尾切除術[3]，即先找到闌尾根部，在其根部距盲腸1 cm處，縱行切開闌尾漿肌層直至黏膜層，闌尾黏膜層不切開，分離一圈后在距盲腸0.5 cm處結扎切斷闌尾黏膜，在盲腸上作荷包縫合，包埋殘端，然后拉緊切斷黏膜遠端，環形分離，將闌尾黏膜層從漿膜層下全部分出，殘端的漿膜層如無活動性出血可不處理。若闌尾根部壞疽或累及部分盲腸壁壞疽，闌尾潰爛、穿孔，分離后無法遺留殘端者，予闌尾全切除術，分離闌尾系膜后，在闌尾基底部切斷闌尾，于鉗下部作連續縫合封閉缺口，外加lember縫合;同時切除壞疽部分盲腸壁的漿膜層，間斷縫合盲腸壁，將闌尾系膜或脂肪垂加蓋于盲腸壁上，如盲腸壁水腫嚴重，可不作包埋，如未找到闌尾，不宜勉強分離粘連，放置引流管即可，但應仔細尋找糞石。Hsieh[4]回顧性分析1995至2005年文獻報道的24例后，發現急性闌尾炎穿孔導致的腹膜后膿腫病人的死亡率為16.7%(4/24)，所以我們對該型闌尾炎患者的處理更應謹慎，術后髂窩內常規放置硅膠管引流。經以上方法處理后，所有23例患者無腹腔、盆腔膿腫的發生，術后恢復效果均滿意，全部痊愈出院。近年來也有關于腹腔鏡在腹膜后闌尾炎治療的報道，但其技術要求較高，費用大，基層醫院目前暫難以普及。

參考文獻

[1]Pfister DG，Johnson DH，Azzoli CG，et al.American Society of Clinical Oncology treatment of umresectable non-small-cell lung cancer guideline:update 2003[J].J Clin Oncol，2004，22(2):330.[2]韓寶華.1200例術中闌尾位置探討[J].實用外科雜志，1993，6:314.

[3]毛偉坤.急性壞疽性闌尾炎根部穿孔的治療體會[J].全科醫學臨床與教育，2007，50(2):168.

[4]Hsieh CH，Wang YC，Yang HR et al.Retroperitoneal abscess resulting from perforated acute appendicitis: analysis of its management and outcome[J].Surg Today，2007，37(9):762.

(收稿日期:2009-07-10 修回日期:2009-08-08)

(編輯:梁明佩)