彌漫性血管內凝血１３例臨床分析

[關鍵詞]彌漫性血管內凝血;孕產婦;產科并發癥

文章編號:1003-1383(2009)04-0466-02

中圖分類號:R 714.46+3

文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.052

彌漫性血管內凝血(DIC)是一種由多種疾病引發的血管內凝血的病理過程。產科DIC多由產科并發癥引起，往往起病急、變化快、病情兇險，嚴重威脅母嬰生命安全，筆者對我院近10年中搶救治療的13例產科DIC病例分析總結，旨在探討產科DIC的發病誘因、臨床特點及成功救治的關鍵。

資料與方法

1.一般資料 1998年3月～2008年3月在我院住院分娩15896例孕產婦中，明確診斷并發產科DIC患者共13例，發病率0.08%。產婦年齡19～41歲，平均為27.6歲，初產婦9例，經產婦4例。分娩孕周21～40+3周，平均為37+1周，終止妊娠方式為陰道分娩5例，剖宮產8例。

2.診斷標準 根據1999中華醫學會提出的DIC診斷標準，實驗室檢查有下列3項或以上異常者診斷為DIC[1]:①血小板<100×109/L或進行性下降;②纖維蛋白原<1.5 g/L

或進行性下降，或>4.0 g/L;③3P實驗陽性或D2聚體水平較正常為高;④凝血酶原時間(PT)縮短或延長3 s以上，或動態變化，或激活的部分凝血活酶時間縮短或延長10s以上;⑤優球蛋白溶解時間縮短、或纖溶酶原減低。

3.臨床表現 ①發病誘因:13例均存在誘發DIC的高危因素，以最早及最重導致DIC合并癥或并發癥分析，依次為重型胎盤早剝5例，重度子癇前期3例，產后出血3例，其中1例系家中接生，羊水栓塞2例。②發病時間:13例產前發生DIC4例，其中胎盤早剝3例，重度子癇前期1例;產后DIC9例，其中5例發生在產后2小時內，3例發生在產后2～24小時，1例為產后8天由于胎盤胎膜殘留致大出血。③首發癥狀:13例中以產后出血為首要癥狀者10例，以皮膚黏膜廣泛出血3例。④出血程度:13例中均有不同程度發生產后大出血，血液不凝，出血量900～4650 ml，平均2100 ml。

4.治療方法 明確診斷后，建立多條靜脈通道，一方面積極治療原發病，一方面補充血容量，輸紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、凝血因子，抗休克、糾正酸中毒、改善微循環及應用抗纖溶藥物，對重度子癇前期患者，盡快終止妊娠，對重型胎盤早剝DIC早期、急性羊水栓塞發病早期使用小劑量肝素治療，盡快剖宮產結束分娩，產后出血不止，行子宮切除，對因宮縮乏力引起的產后出血及時應用宮縮劑(縮宮素、米索前列醇、欣母沛)，效果不佳及時行子宮動脈上行支結扎，宮腔填塞或者行子宮背帶式縫合捆綁術，本組13例DIC患者，1例因無法進行有效止血而切除子宮。

結果

13例患者均在出現凝血功能異常后不同程度輸注新鮮血漿、紅細胞懸液、冷沉淀，2例胎盤早剝、1例羊水栓塞給予肝素治療，1例因剖宮產腹直肌下血腫行二次手術，1例子宮次全切除術，并發急性腎衰3例，13例孕產婦經搶救治療后均獲成功，無孕產婦死亡，復查腎功能正常。胎兒除入院前3例胎盤早剝致胎死宮內外，余10例新生兒均存活，預后良好。

討論

1.重視產科DIC的高危因素及臨床表現 產科急性DIC常伴發高危因素，如重度子癇前期、胎盤早剝、羊水栓塞、產后大出血、胎死宮內等[1]。本組13例患者以胎盤早剝發病率最高，占38.5%，其次重度子癇前期、產后出血、羊水栓塞分別為23.1%、23.1%、15.3%。由于這些產科并發癥均存在誘發DIC的病理生理基礎，激活體內的凝血系統，使血液短時間內處于高凝狀態，在微循環中形成廣泛微血栓，消耗大量凝血因子和纖維蛋白原，發生DIC。DIC時由于大量凝血物質消耗和纖溶系統激活，產婦血液系統由高凝狀態迅速變為纖溶亢進，血液不凝固，進一步激活纖溶系統而出現機體廣泛出血，導致休克、各臟器功能障礙等臨床表現，對子癇前期重度、胎盤早剝、羊水栓塞、產后出血等危重患者要嚴密注意凝血功能的動態監測和DIC的臨床表現，對DIC做出早期診斷、加強監護，及時完善實驗室相關檢查，盡早消除病因。

2.產科DIC治療中應注意的問題 13例孕產婦經搶救治療后均獲成功，無孕產婦死亡。胎兒除入院前3例胎盤早剝致胎死宮內外，余10例新生兒均存活。結局良好，在搶救產科DIC中筆者有以下體會:①微循環維持及補充凝血因子一經確診，應迅速采取必要的搶救措施，如吸氧、開放多條靜脈通道，發生在產前應盡快終止妊娠，發生在產后如胎盤胎膜剝離不完整，應及時予以清宮，加強宮縮防止產后出血外，快速補充血容量，保持微循環穩定，糾正酸中毒和水、電解質失衡，監測中心靜脈壓，及時給予新鮮血漿、紅細胞懸液、纖維蛋白原、冷沉淀等綜合治療。②切除子宮:當產后大出血并發DIC時，采取各種保守措施均不能有效止血，應及時果斷行子宮切除術，術中注意止血充分，術畢放置腹腔引流管，觀察術后腹腔內出血情況，是挽救孕產婦生命、搶救產科DIC成功的重要舉措。③肝素應用:肝素為一種粘多糖硫酸酯，是十分重要的抗凝物質，能有效阻止DIC形成和發展，為重建正常凝血功能創造條件，由于肝素具有強大的抗凝作用，可有效的防止微血栓的形成，但要選擇時機，適時適量于高凝狀態下使用，若進入DIC低凝時期，使用肝素可加重出血，故應慎重，本組13例中有3例應用肝素治療，50 mg肝素加入5%葡萄糖溶液250 ml靜滴，6小時重復一次，均在血液科會診指導下進行，療效明顯。④DIC大多數導致以急性腎衰為主的多臟器功能衰竭，應密切觀察生命體征及病情變化，注意觀察尿量、顏色、性質及出入量，查尿常規、腎功能及電解質，防止腎衰，同時組織相關科室進行會診，將產科處理與多學科綜合救治理論結合起來，充分發揮各學科先進治療方法，調整、保護和改善各系統器官功能，防止多器官功能衰竭綜合征，提高產科DIC搶救效率[3]。

綜上所述，產科領域彌漫性血管內凝血的治療中，去除病因和發病誘因是治療成功的前提;早期診斷是關鍵;微循環維持及補充凝血因子，適時切除子宮，肝素抗凝藥及時應用是治療DIC的重要環節。

參考文獻

[1]中華醫學會血液分會血栓與止血組.第7屆全國血栓與止血學術會議制訂的DIC四項診斷參考標準[J].中華血液科雜志，2000，2:165-168.

[2]張小紅.產科DIC18例分析[J].中國誤診學雜志，2007，7:5909-5910.

[3]陳敦金，劉益芳.產科休克合并多臟器功能衰竭的診斷與處理[J].中國實用婦科與產科雜志，2006，22(11):816.

(收稿日期:2009-06-16 修回日期:2009-08-01)

(編輯:梁明佩)