院前急救７２例急性心肌梗死患者臨床分析

[關鍵詞] 院前急救;急性心肌梗死

文章編號:1003-1383(2009)04-0473-02

中圖分類號:R 459.7

文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.057

急性心肌梗死(AMI)是臨床常見病，是造成目前人類死亡的三大疾病之一，也是最常見的血栓栓塞性疾病之一。50%的死亡發生在發病1 h之內[1]，而心律失常、心力衰竭、心源性休克是重要的致死原因，實行快速有效的院前急救可降低患者的死亡率、改善預后。我院急診科2006年1月～2008年12月對72例AMI進行積極的院前急救，取得良好療效。現報道如下。

資料與方法

1.一般資料 本組患者72例，男48例，女24例，年齡46～70歲，平均58±8歲。發病至接診時間為15 min～7 h。廣泛前壁梗死19例，前間壁梗死16例，下壁梗死l1例。既往病史:冠心病51例，糖尿病12例，高血壓47例。所有病例均符合1979年WHO制定的冠心病診斷標準。

2.急救措施 根據患者的臨床表現和首次心電圖做出初步診斷并實施就地搶救，采取絕對臥床、迅速應用鎮靜止痛和硝酸鹽類藥物，持續吸氧，并盡快建立靜脈通道，嚴格進行心電監護，監測生命體征，觀察有無心律失常發生。出現頻發室性早搏者，給予利多卡因50 mg緩慢靜注，繼之5%葡萄糖250 ml加利多卡因200 mg靜滴(30滴/min)維持或給予鹽酸胺碘酮150 mg加生理鹽水20 ml緩慢靜注，繼之用0.5 mg/min靜脈維持量滴注。對出現心源性休克者，在止痛、糾酸的同時，給予多巴胺每分鐘10 mg/kg靜滴并根據血壓調滴速。對出現室顫者或心跳驟停者，立即給予除顫、胸外心臟按壓、人工呼吸及藥物應用的心肺復蘇搶救。所有患者到醫院急診科后均開通綠色通道，及時搶救。

結果

院前11例心跳驟停者7例搶救無效死亡，余65例均經急救處理后生命體征平穩及時轉送心血管重癥監護病房。到院后的65例病人，其中42例無溶栓禁忌證，經早期溶栓治療，9例到醫院后經常規急救處理，及時送上級醫院行急診PTCA手術。除1例住院期間因并發反復室顫搶救無效死亡，余64例好轉或治愈出院。

討論

急性心肌梗死是急診常見的心血管重癥疾病，發病率有逐漸年青化的趨勢。大量研究證明，絕大多數的心肌梗死是由于有穩定的粥樣斑塊破潰，繼而出血和管腔內血栓形成，而使管腔閉塞。冠狀動脈閉塞后20～30 min，受其供血的心肌即有少數壞死，開始了急性心肌梗死的病理過程。1～2 h之間絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質則充血、水腫，伴多量炎癥細胞浸潤[2]。要爭取提高院前急救效果，我們的體會是:①迅速到達現場是實施院前急救的關鍵:心臟停搏80%以上是由室顫所致，盡早采取電除顫對心臟復蘇十分關鍵，在心臟驟停后1 min內行電除顫，可將成功率提高到70%～90%，每延遲電除顫1 min，復蘇的成功率下降7%～10%，若在心臟驟停后12 min以上行電除顫，其成功率只有2%～5%[3]，早期電擊除顫是決定心跳驟停患者存活的關鍵[4]。本組有6例病人在院外出現室顫，經及時除顫轉復。因此醫務人員能否盡快到達現場實施急救是影響AMI患者預后的重要因素。②心跳驟停后立即進行現場心肺復蘇:本組11例心跳驟停均發生在醫務人員到達之前5～30min，經心肺復蘇搶救后僅4例恢復呼吸心跳，其失敗的主要原因為未能即刻進行復蘇，如果能對普通人群普及胸外心臟按壓及人工呼吸的知識，使目擊者能對患者立即進行急救，有可能大大提高搶救成功率。因此，普及舉辦各級心肺復蘇培訓班，逐漸在全社會普及基本生命支持技術意義重大。③心律失常的監測與防治:AMI早期的心律失常，尤其是室性心律失常可導致嚴重的血流動力學障礙而導致心力衰竭，猝死。應持續心電監護，密切觀察有無心律失常的發生，并對心律失常的性質做出及時診斷，困此在院前AMI的搶救中，應盡早進行心電監護，及時發現和處理各種心律失常。本組患者l8例竇性心動過緩及13例Ⅱ度I型房室傳導阻滯經予阿托品0.5 mg～2 mg后恢復正常心律，11例室性心動過速予靜脈推注利多卡因50 mg～100 mg后按3 mg/min靜脈滴注維持或靜注鹽酸胺碘酮50 mg后按0.5 mg/min靜脈滴注，10例出現心室顫動予電除顫處理并恢復竇性心律。④急救人員應爭取盡早將病人送入監護病房。⑤院前急救時進行溶栓治療:我院急診科開展尚少，但盡快溶栓是治療關鍵已得到學術界公認，可進一步短縮溶栓時間，提高溶栓再通率。因此院前急救中對AMI治療上有溶栓指征而無禁忌證者可盡早采用溶栓治療，但同時也要注意途中可能會出現再灌注心律失常及出血等并發癥。⑥積極開展急診PTCA:研究證實，在冠狀動脈堵塞后心肌能存活2～4 h，最長可達6 h，靜脈溶栓已成為AMI再灌注治療的標準方法之一[5]。急診PTCA 可以減少梗死后心絞痛、室性心律失常等并發癥的發生，并且可以顯著改善左室心功能，降低死亡率，縮短住院天數[6]。本組有9例病人在急診科進行常規搶救措施后，送上級醫院及時行急診PTCA手術，經追蹤觀察，效果良好，無死亡病例。

參考文獻

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(收稿日期:2009-06-23 編輯:梁明佩)