基層醫院診治咳嗽變異性哮喘３２例體會

[關鍵詞] 咳嗽變異性哮喘;基層醫院;誤診

文章編號:1003-1383(2009)04-0476-02

中圖分類號:R 562.2+5

文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.059

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)是以慢性咳嗽為唯一表現的特殊類型的哮喘。據報道有6.57%～57%的慢性咳嗽其真正原因為咳嗽變異性哮喘[1]。基層醫院醫師對咳嗽變異性哮喘由于缺乏認識，容易誤診為咽炎或氣管炎等，導致治療不及時，病情遷延。筆者2002～2008年共診治咳嗽變異性哮喘患者32例，現將診治體會總結如下。

臨床資料

1.一般資料 本組32例，男18例，女14例，年齡16～64歲，平均46.4歲，病程1個月～2.5年，平均8個月。診斷均符合2005年中華醫學會呼吸病學哮喘學組制定的《咳嗽的診斷與治療指南(草案) 》的標準[2]: ①慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽;②支氣管激發試驗(+)或最大呼氣流量( PEF)晝夜變異率大于20%;③支氣管擴張劑、糖皮質激素治療有效;④排除其他原因引起的慢性咳嗽。所有患者均以頑固性刺激性干咳為主要表現，夜間和清晨咳嗽較為劇烈，伴咳白色黏痰或泡沫痰12例，伴胸悶23例，兩肺呼吸音增粗18例，兩肺可聞及啰音9例，其中5例可聞及哮鳴音，4例可聞及少量濕啰音。有過敏性鼻炎病史者15例，有哮喘家族史者4例。誤診情況:32例中誤診14例，其中誤診為反復呼吸道感染6例，氣管炎3例，慢性支氣管炎3例，慢性咽炎2例。

2.輔助檢查 所有患者均行雙側X線胸片檢查，示肺紋理增粗12例，其他無明顯異常。血常規檢查有3例白細胞總數及中性粒細胞總數增高。入院后行支氣管擴張試驗檢查陽性27例，可疑3例，陰性2例。

3.治療情況 CVA診斷一旦確立，立即予小劑量糖皮質激素 (布地奈德400～800 μg、特布他林250～500 mg，加生理鹽水5 ml以空氣壓縮泵霧化吸入1日2次;口服福莫特羅、博力康尼、酮替芬等常規藥物至咳嗽癥狀消失后1～3個月，對支原抗體陽性者加用阿奇霉素。

4.療效判斷及治療轉歸 療效判斷[3]:有效，治療兩周后癥狀緩解，咳嗽明顯減輕;治愈，治療6個月觀察1個月咳嗽無反復。本組治療后一周內咳嗽癥狀消失者12例，其余均有不同程度的減輕，三周內咳嗽癥狀全部消失。結果治愈28例，有效3例，總有效率為96.9%，1例發展為慢性支氣管哮喘。出院前對12例有胸部影像學改變的患者進行復查，結果胸部X線改變明顯好轉，肺紋理正常。支氣管擴張試驗陰性，FEV1>80%預計值。

討論

咳嗽變異性哮喘(CVA) 又稱為過敏性哮喘、隱匿性哮喘、咳嗽性哮喘，最早由Glauser于1972年首先提出，其氣道痙攣發生于末梢氣道，無或很少聞及哮鳴音，其發病機理與典型哮喘相同，即以氣道非特異性炎癥及氣道高反應增高為特征[4]。但任紅等[5]則認為CVA發病機制目前尚不完全清楚，有證據提示氣管上的咳嗽受體是從支氣管收縮受體中分離出來的，在哮喘發作過程中，釋放出的炎癥細胞介質可能刺激咳嗽受體，而且該炎癥反應主要累及中央氣道，而典型支氣管哮喘因炎癥既作用于大氣道，又作用于周圍氣道，因此除產生咳嗽外，還會出現喘息及呼吸困難。CVA的診斷應結合其臨床特點，詳細病史資料，并輔以相關的檢查，如外周血中IgE水平、痰中嗜酸性粒細胞檢查、過敏原檢測、支氣管激發試驗或擴張試驗等。胸片和常規的肺通氣功能檢查對于咳嗽變異性哮喘的診斷一般沒有多大的價值，但可用于排除某些疾病。

由于咳嗽是CVA的惟一或主要臨床表現，不伴有明顯喘息，癥狀缺乏特異性，非常容易誤診，特別是對于基層醫院的醫師來說更是如此。本組誤診14例，誤診率達43.75%(14/32)。究其原因，筆者體會主要有以下幾點:①缺乏相關知識，由于有些基層醫院無呼吸專科，醫生大多數兼顧著幾個專業，對CVA的診斷標準掌握不牢固，當遇到可疑病例時，往往誤診為支氣管炎、慢性咽炎等;②認識不到位，呼吸道癥狀是基層醫院遇到的最常見癥狀之一，很多醫師在遇到長期咳嗽等癥狀時首先考慮的是常規疾病，而未能詳細采集病史(如過敏史、家族史等)及完善相關檢查，思路較局限，容易造成誤診;③有些基層醫院實驗室不完善，缺少肺功能測定，給診斷帶來困難。④不規范藥物治療導致誤診，某些個體診所用抗生素時習慣加用糖皮質激素預防過敏，使CVA患者有一過性好轉，但因應用不規范而反復發作，貽誤治療。⑤患者對此病不夠重視，由于大多數僅有咳嗽無其他癥狀，且X線胸片基本正常，實驗室檢查也無明顯異常，也不影響正常工作，因此，患者認為沒必要到大醫院找?？漆t生診治，只需到藥店買藥服用或只到一些個體診所就診，病情稍有好轉即中止治療，使病情反復，從而貽誤治療。

CVA一旦確診，應立即予規范治療，其治療方案與典型的支氣管哮喘并無多大的區別。對于間歇性發作咳嗽的患者，使用支氣管擴張劑，如吸入短效β 2受體激動劑(例如喘樂寧、喘康素，2～3次/d)即可控制癥狀。對于每周發作超過1次的患者，則需針對氣道炎癥進行持續抗感染治療，包括吸入皮質激素(如必可酮、普米克氣霧劑等)。另外，緩釋茶堿、長效β 2受體激動劑以及抗過敏藥物也可考慮使用[6]。文獻報道采用鹽酸班布特羅聯合博力康尼、必可酮、酮替芬預防咳嗽變異性哮喘復發，取得了較好的效果[7]。本組采用布地奈德、特布他林、福莫特羅、博力康尼、酮替芬等治療，效果也較好，治愈28例，有效3例，總有效率達96.9%。通過對32例的診治，筆者有如下兩點體會:①作為基層醫院臨床醫師，應重視對CVA的認識，加強業務學習，掌握CVA的臨床特點及診斷依據，遇到長期咳嗽的患者，應進行詳細的詢問病史和過敏史、家族史，仔細的體格檢查，密切的觀察癥狀及體征，完善輔助檢查，以盡快明確診斷。②CVA一經確診，遵循長期、持續、規范、個體化的治療原則，長期規律吸入糖皮質激素不僅能減少發作次數，縮短療程，而且減少住院費用，提高患者用藥依從性，增強患者治療自信心。

參考文獻

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(收稿日期:2009-07-23 修回日期:2009-08-11)

(編輯:潘明志)