鼻竇鏡輔助下手術治療高血壓腦出血１８例體會

[關鍵詞] 高血壓腦出血;腦內血腫清除術;鼻竇鏡

文章編號:1003-1383(2009)04-0465-02

中圖分類號:R 651.1+9

文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.051

我科自2006年9月～2008年12月對高血壓腦出血18例實行鼻竇鏡輔助下手術，取得了較好的療效。

資料與方法

1.一般資料 本組18例，男11例，女7例。年齡45～78歲，平均56.5歲。均有高血壓病史。術前均行頭顱CT檢查，殼核外側型(包括殼核和外囊)10例，殼核內側型(包括蒼白球和內囊)5例，皮層下3例;其中4例伴血腫破入腦室，無腦積水。血腫量按多田公式(л/6×長軸×短軸×層面數)計算，量約40～80 ml。

2.臨床病情分級 按1981年中華醫學會腦血管專題學術會議提出的高血壓性腦出血的四級病情分級標準[1]進行分級:Ⅰ級3例、Ⅱ級9例、Ⅲ級6例，術前GCS評分，9～12分4例，6～8分12例，4～5分2例。

3.手術方法 本組于發病3～24 h內在鼻竇鏡的輔助下行腦內血腫清除術。全部采用插管全麻，根據CT圖像選擇血腫最大層面及血腫長軸在腦表面的投影確定靶點，根據病變部位，選擇手術入路和穿刺點，頭皮切開4～5 cm，鉆直徑3 cm的顱骨孔，十字型剪開硬腦膜，選擇距離靶點最近并避開腦皮質表面的血管為穿刺徑路，抽出少許積血以證實血腫的準確部位后，循穿刺道用神經剝離子及腦壓板小心進入血腫腔后，以吸引器側孔控制吸力不斷分離清除血腫，血腫部分基本清除后，輔以鼻竇鏡探及血腫腔內的各個方位，在內鏡下進一步清除殘留血腫。不求血腫全清除，血腫腔周圍附著血塊不強行剝離，以免引起新的出血。殘腔內出血的血管，予以電凝燒灼，腔壁以明膠海綿薄片覆蓋。徹底止血，血腫腔放一條12號腦室引流管，并接閉式引流袋。血腫破入雙側腦室者，血腫的對側加行腦室外引流術。術后次日復查CT了解血腫殘余量，大于20 ml予血腫腔內注射尿激酶，每次5萬U，每天2次，每次夾管2 h，復查頭顱CT確認拔管時間，拔管時間不超1周。

結果

以格拉斯哥預后分級(Glasgow Outcome Scale， GOS)進行評定，Ⅰ級:死亡;Ⅱ級:植物生存，長期昏迷，呈去皮質或去腦強直狀態;Ⅲ級:重殘，需他人照顧;Ⅳ級 :中殘，生活能自理;Ⅴ級:良好，成人能工作，學習。本組Ⅴ級6例，Ⅳ級8例，Ⅲ級3例，Ⅱ級1例，無死亡病例。

討論

高血壓腦出血的手術指征、手術時機及方式的選擇，國內已有大量的專業論文做相關闡述。目前手術方法較多，但沒有統一的標準，手術相關并發癥及預后不一。手術治療的目的主要是清除血腫，降低顱內壓，使受壓的神經有恢復的可能性，防止和減輕出血后的一系列繼發病理變化，打破危及生命的惡性循環[1]，改善臨床癥狀和預后。關于采取什么樣的術式，如何以盡可能小的外科創傷行最有效的清除腦內血腫，并達手術的目的，搶救功能處于可逆狀態的腦缺血半暗區，至今仍是神經外科治療中經常討論的問題[2]。高血壓腦出血多發生于長期患有高血壓動脈硬化癥的中老年，這些病人常伴有心、肺、肝、腎等器官血管性病變，常規開顱清除血腫手術死亡率高達28%~48%[3]。CT引導立體定向血腫抽吸術能在局麻下清除血腫，定位準確，手術創傷小，操作方便，該手術的應用使得高血壓腦出血的手術死亡率明顯降低[4]。但該方法有其難以克服的局限性:一是不能在直視下清除血腫，如有出血則無法直視止血;二是不能完全避免抽吸時負壓對腦組織造成的損傷;三是難以一次迅速、徹底清除血腫;四是在一般的基層醫院難以開展。小骨窗開顱清除血腫術雖然能克服其前兩項缺點，但因難以精確定位和限制手術范圍，不利于把手術損傷減少至最小。

影響腦出血預后的因素是多方面的，其中出血量和部位是關鍵，但是選擇合理的手術入路和方式是提高外科治療成功率的重要手段。我們認為采用鼻竇鏡輔助進行腦內血腫清除術，能在直視下進行并達到止血目的，較傳統的開顱血腫清除術，有如下幾個優點:①微創: 較小的手術切口及顱骨鉆孔，在直視下血腫腔內操作，清楚地顯示血腫及鄰近的結構關系，避免過多地暴露術野，無損傷正常的腦組織。②減少再出血:清除血腫時出現照明死角，利用鼻竇鏡光源照明好、直視下觀察的特點，暴露出血點徹底止血，減少了術后再出血機會。③無需立體定位，在一般的基層醫院可以開展。

總之，應用鼻竇鏡輔助手術治療腦內出血，具有微創、可直視下進行、易于開展、術后療效肯定等優點。但是它的局限性如手術視野小，操作空間小，應付手術意外能力差，特別是術區有較多出血時，處理較困難。另外微創與術者操作嫻熟程度密切相關，只有掌握好手術適應癥及熟練操作才能使該項技術更趨完善，并有效地避免不必要的醫源性損傷。

參考文獻

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[2]Camarata PJ，Heros RC，Latchaw RE.“Brain attack”:the rationale for treating stroke as a medical emergency [J].Neurosurgery，1994，34(1):144-158.

[3]李紅旗，張玉芝，趙 宇，等.超早期治療高血壓腦出血的術式選擇和預后[J].中國臨床神經外科雜志，2005，10(1):223-225.

[4]徐 庚，凌 鋒.高血壓腦出血術后再出血對術后生存率的影響[J].中國臨床神經科學，2003，8(5):75-77.

(收稿日期:2009-06-09 修回日期:2009-07-30)

(編輯:梁明佩)