Ｚｉｍｍｅｒ不銹鋼空心螺釘治療內踝骨折２０例體會

[關鍵詞] 內踝骨折;內固定;空心螺釘

文章編號:1003-1383(2009)04-0449-02

中圖分類號:R 681.8

文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.040

內踝骨折屬關節內骨折，手術的目的是要達到骨折解剖復位，保持踝穴的穩定性，最大限度地恢復踝關節功能，減少關節面不平所帶來的創傷性關節炎和固定不牢靠或軟組織嵌頓所造成的骨不連發生的概率。我院自2004 年至2007 年應用小切口切開復位，克氏針定位，1～2枚Zimmer不銹鋼空心螺紋釘內固定的方法治療單純內踝撕脫骨折20例，療效滿意，報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組20 例，男15 例，女5例;年齡20～40 歲，平均30 歲。2枚空心螺紋釘固定16例，1枚空心螺紋釘固定4例，均為單純閉合內踝骨折。Langehanson分型多為旋前外展型及旋前外旋型I度單純內踝撕脫性骨折。

2.方法

(1) 手術方法 本組所有內踝骨折均采用內踝前內側切口，清除骨折斷端軟組織，巾鉗固定。直視及C臂機透視滿意后，于前丘內0.5 cm處及向后1～1.5 cm處，呈外展30°，后傾10°方向，鉆入直徑1.1 mm的克氏針1枚或2枚，具體根據骨折塊大小固定。但盡量2枚空心螺紋釘內固定，如骨折塊過小只能用一枚固定。如果選用兩枚螺釘，克氏針要盡量平行。分離皮下組織直至骨面并測深，以空心鉆沿導針于骨皮質面表開口后擰入直徑3 mm，長度為45 mm的Zimmer不銹鋼空心螺紋釘1～2枚。 

(2) 術后處理 術后常規抗炎、消腫處理。所有患者均無需石膏或支具固定，術后第7天即可行踝關節功能鍛煉。術后三個月便可負重行走。術后一年以上取出空心螺釘。

結果

20例患者，雙釘固定者16例，單釘4例均得到隨訪。隨訪4～12 個月，平均8 個月。骨折均能在6～8周愈合，所有創面均預期愈合，無皮緣壞死。兩種方法固定的骨折平均愈合時間無差別。踝關節活動時無明顯疼痛，屈伸活動范圍正常，無骨不愈合或延遲愈合， 無踝關節強直。

討論

踝部骨折是最常見的關節內骨折，約占全身骨折的3.9%，青壯年最易發生。踝關節面比髖膝關節面積小，但其承受的體重卻大于髖膝關節，而踝關節接近地面，作用于踝關節的承重應力無法得到緩沖，因此對踝關節骨折的治療較其他部位要求更高，踝關節骨折解剖復位的重要性越來越被人們所認識，骨折后如果關節面稍有不平或關節間隙稍有增寬，均可發生創傷性關節炎。RAMSEY等指出，距骨向外錯位1 mm，即可使脛距關節面的接觸減少42%。只有精確的復位，才能得到良好的治療效果。無論哪種類型骨折的治療均要求脛骨下端凹形關節與距骨體的鞍狀關節面吻合一致;而且要求內外踝恢復其正常生理斜度，以適應距骨后上窄前下寬的形態。踝關節無論在什么位置上背伸或跖屈，距骨均與踝穴內各關節面有緊密的接觸，這種緊密的接觸對于踝關節均勻的承重分布具有重要的意義[1]，即使簡單的單踝骨折，只要移位，距骨必然發生脫位，踝穴正常的解剖關系也必然遭到破壞[2]，因此損傷后必須修復，治療時對這些問題均應給予足夠的重視。

本方法與以往的克氏針張力帶，普通拉力螺釘固定等切開復位內固定的手術方法相比，具有明顯優勢[3]。克氏針張力帶的缺點是鍛煉時，功能性負荷易使骨質內的克氏針產生形變，松質骨強度低，骨質疏松時更甚，使骨折端穩定性不佳。操作麻煩，需要暴露的范圍較廣，組織創傷較大，術后鋼絲、釘尾易與皮膚產生磨擦形成滑囊。如果用單純拉力螺釘固定，定位常不準確，操作上有一定難度，容易引起骨折塊滑移。本方法優勢有:①Zimmer不銹鋼空心螺紋釘質地堅硬，抗變形能力強，活動或負重后不易松動和斷裂.。采用不銹鋼空心釘內固定，它所帶來的堅強內固定效果完全符合內踝骨折多釘固定的要求[4];②空心釘通過導針定位，使螺釘加壓的方向更為精確，加壓效果更為明顯;③空心釘作為自攻螺釘，可順導針直接進釘，在操作上更為簡便;手術的創傷小，出血少，亦不影響骨折斷端血供，更有利于骨折的愈合。④前內側切口，起自骨折線近側約1 cm，向遠端并輕度向后延伸，止于內踝尖端下約1 cm。我們采用這個切口有兩個原因:首先，損傷脛骨后肌及其腱鞘的可能性小[5]。其次，術中可看到關節面，尤其是前內側面，以便骨折準確地復位。可以探查三角韌帶是否撕裂及撕裂情況。Tornetta[6]發現有26%的內踝撕脫骨折同時合并深層三角韌帶的損傷，此時即使將骨折塊解剖復位并固定，也會出現三角韌帶的功能不良，故在固定骨折的基礎上要修復三角韌帶。直視下復位骨折，小巾鉗固定，清除骨折斷端凝血塊及嵌入的軟組織，可使術后傷口感染和皮瓣壞死的風險大大降低，這與傳統的手術方法相比，該手術的優勢是顯而易見的。Langehanson分型旋前外展型及旋前外旋型I度，即單純內踝撕脫骨折是Zimmer空心釘內固定首選手術的適應證。旋前外展型及旋前外旋型I度單純內踝撕脫性骨折的骨折塊相對較小，1～2枚空心釘固定可以滿足對骨折固定強度的要求;具體根據骨折塊大小固定，但盡量2枚空心螺紋釘內固定，除非骨折塊過小，只能用一枚固定。如果選用2枚空心螺紋釘，應平行安置。原因有:手術中打入2枚空心釘導針，可以精確定位和防止進釘過程中引起的不必要旋轉。2枚空心加壓螺紋釘可以均勻加壓骨折端，使斷端更為緊密接觸，加壓效果更為明顯，又避免了因第2枚釘與第1枚不平行而造成的第2枚釘擰入時剪切力所帶來的骨折旋轉移位[7]。對此我們的體會是:①切開時應仔細保護皮膚，將皮瓣與皮下組織完整的一起掀起。該部位的皮膚血供較差，必須小心操作，以防止發生皮膚壞死。②保護大隱靜脈及伴行神經，要十分小心，不要損傷大隱靜脈。③內踝遠端骨折塊一般向下前移位，且常有小的骨膜褶皺嵌入骨折。用刮勺清除，顯露齒狀骨折面，仔細觀察關節內的情況，特別是內上角，確保螺絲釘沒有通過關節面。復位后需要以巾鉗固定，但巾鉗可能造成骨折片的劈裂，或者影響螺釘的擰入位置。④術中一定要透視側位，有時正位螺釘位置良好，但側位看容易穿透后外側骨皮質。⑤雖然鈦合金空心釘的材料組織相容性好，在沒有感染和松動的情況下，可以省去二次手術取釘的不便。年輕患者最好取出螺釘，但鈦合金過軟，在一年以后取出時易滑帽。固定最宜使用不銹鋼空心螺釘。⑥不要加用墊片，避免取出時困難。⑦空心螺釘作為自攻螺釘，擰緊后不要過度用力使螺釘尾帽埋入骨皮質，導致取出時困難。

參考文獻

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(收稿日期:2009-05-12 修回日期:2009-07-22)

(編輯:梁明佩)