１０６例晚期肝病并發自發性細菌性腹膜炎的診治體會

[關鍵詞]肝硬化;重型肝炎;腹膜炎;自發性;細菌性

文章編號:1003-1383(2009)04-0461-02

中圖分類號:R 575;R572.2

文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.048

晚期肝病主要包括肝硬化和重癥肝炎等嚴重肝臟功能受損和各種并發癥，自發性細菌性腹膜炎(SBP)是晚期肝病并發癥中較為常見又較嚴重的一種，常使病情迅速加重。因此，早期診斷、合理的治療是提高晚期肝病患者存活率的重要措施。2000年1月至2008年6月間我院共收治106例晚期肝病并發自發性細菌性腹膜炎患者，現將診治體會報道如下。

資料與方法

1.一般資料 106例均為我院住院患者，其中男85例，女21例，年齡30~76歲，平均48歲。失代償期肝硬化78例，慢性重型肝炎18例，亞急性重型肝炎10例。主要癥狀體征:腹脹96例(90.6%)、腹部壓痛80例(75.5%)、發熱78例(74.6%)、腹瀉54例(50.9%)、腹部反跳痛46例(43.4%)、腹痛23例(21.7%)、里急后重12例(11.3%)，另有10例患者以短期內腹水迅速增多伴肝功能迅速惡化為主要表現，而腹部體征并不明顯。

2.診斷標準 肝硬化及重型肝炎的診斷參照2000年全國傳染病與寄生蟲病會議(西安)制定的診斷標準。SBP診斷標準參照2004年美國肝病學會關于肝硬化腹水的治療指南中制定的自發性細菌性腹膜炎的診斷[1]。詳細記錄患者的臨床癥狀和體征包括體溫、全身及腹部癥狀和體征。腹水檢測包括腹水常規檢查及細菌培養。腹水細菌培養同時進行血培養及藥敏試驗，按常規方法進行。

3.實驗室檢查 血常規:WBC>10×109/L者64例(60.4%)，WBC在正常范圍者37例(34.9%)，WBC<4×109/L者5例(4.7%);多形核細胞(PMN)比值≥0.70者80例(75.5%)，<0.70者26例(24.5%)。腹水檢查:WBC≥0.5×109/L者47例(44.3%)，0.5×109/L>WBC≥0.3×109/L者46例(43.4%)，WBC<0.3×109/L者13例(12.3%);PMN≥0.5者64例(60.4%)，0.5>PMN≥0.25者42例(39.6%)。

4.細菌學檢查 106例患者中，腹水細菌培養陽性者8例(7.5%)，其中大腸埃希菌6例，肺炎克雷伯桿菌1例，腸球菌1例。另有56例患者同時進行了血細菌培養，其中陽性2例，1例病原菌為大腸埃希菌，1例為克雷伯桿菌，與腹水培養結果一致。

5.治療情況 一般治療包括臥床休息，給予能量合劑、保肝、利尿、白蛋白、血漿及維持水電解質平衡等，注意保護胃腸黏膜，預防出血傾向。在對原發病治療基礎上依據腹水細菌藥敏結果選擇2~3種抗菌藥物聯合抗菌治療，多數用藥2~3周?？咕幬镞x用第三代頭孢類，如頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松;聯合應用氟喹諾酮類，如左氧氟沙星、環丙沙星等。在積極抗菌治療的同時，注意預防真菌感染的發生，做好口腔護理及相關檢查的監測。

6.療效判定 治愈:腹水消退、肝功能穩定或好轉，病原菌檢測由陽性轉為陰性。有效:腹水減少或無明顯增加，癥狀體征改善，腹水常規檢查見好轉。無效:臨床表現無改善或加重，腹水量無減少。

7.治療轉歸 本組治愈42例(39.7%)，好轉23例(21.9%)，惡化、無效18例(17.0%)，死亡23例(21.7%)。死亡原因依次為肝腎綜合征10例(43.5%)、肝性腦病7例(30.4%)、上消化道出血4例(17.4%)、感染性休克2例(8.7%)。

討論

SBP是指腹腔內或鄰近組織沒有感染灶的腹水細菌感染，是晚期肝病最常見的重要的并發癥之一，文獻報道慢性肝病尤其是肝硬化伴腹水時，SBP的發生率達11%～29%，且復發率高，遠期生存率低[2]。SBP的發病機理與腸道菌群紊亂，腸黏膜通透性增加，腸道細菌移位等有關，也有機體免疫功能低下等其他因素參與[3，4]。黃宏春等[5]發現肝硬化患者存在腸黏膜通透性增加，腸黏膜屏障功能破壞的病理生理狀態，且與病情輕重有關。肝硬化患者由于門脈高壓，低蛋白血癥，使腸道淤血，致腸壁組織水腫，通透性增加，當肝硬化腹水伴有腸道感染時，細菌可通過腸黏膜微小的缺損或通過腸淋巴管進入腹腔，從而引起SBP的發生[6]。其臨床特征常隱匿，相當一部分患者不具有典型腹膜炎癥狀及體征，易被忽視而延誤診治。本組病例中，最常見的癥狀是腹脹，其次為腹部壓痛、發熱及反跳痛，僅21.7%患者自覺腹痛，50.9%病人伴有不同程度腹瀉，11.3%伴有里急后重。因此，肝硬化腹水患者出現腹瀉時，需要引起臨床醫生的警覺，及早檢查確診，及早治療。

腹水細菌培養是確診SBP的依據，但SBP腹水細菌培養陽性率低，不利于早期診斷，本組患者腹水培養陽性率僅為7.5%，以腸桿菌科為主。一般認為腹水白細胞>0.3×

109/L，PMN>0.5時有陽性診斷意義。但有10%病例腹水白細胞<0.3×109/L，甚至<0.1×109/L，而有細菌培養陽性[7]。本組病例腹水白細胞<0.3×109/L者為12.3%，PMN<0.5者為39.6%，考慮與大量腹水或低蛋白血癥時，炎性滲出液被稀釋，機體免疫功能低下，或脾功能亢進等因素有關。因此，診斷SBP除了腹水檢查WBC和PMN，應結合病史、體征、個體情況綜合分析。

SBP一經確診，應盡早予抗生素治療，根據藥敏選擇抗生素是最好的途徑，但在藥敏結果出來之前，其經驗性抗菌治療的原則為廣譜、腎毒性小的藥物，這樣可以使藥物對引起SBP的常見細菌有效，降低二重感染幾率。臨床上以頭孢三代作為經驗性用藥的抗生素的首選，因為腸桿菌科所產超廣譜β內酰胺酶以水解頭孢噻肟為主。晚期肝病合并SBP的預后相對較差，本組病死率為21.7%，主要原因為肝腎綜合征、肝性腦病、上消化道出血、感染性休克。提示我們改善預后的關鍵在于加強對不典型SBP認識，對肝硬化和重型肝炎并腹水患者積極預防，早做腹水檢查，及早做出診斷，及時選擇敏感藥物，提高其生存率。

參考文獻

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(收稿日期:2009-04-28 修回日期:2009-07-27)

(編輯:潘明志)