全麻復合硬膜外阻滯在老年病人上腹部手術的應用

[摘要] 目的 評價全麻復合硬膜外阻滯在老年病人上腹部手術的應用效果。

方法 選擇30例ASAⅠ~Ⅱ級、擇期上腹部手術老年病人，隨機分為兩組，每組15例。A組為單純全麻組，B組為全麻復合硬膜外阻滯組。兩組全麻誘導和維持方法相同，全麻誘導用咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、維庫溴銨、琥珀膽堿等藥。B組于誘導前選擇T9~10椎間隙行硬膜外穿刺置管，注入1.5%利多卡因3~4 ml，測定麻醉平面后給追加量，麻醉平面控制在T4~T12之間。誘導插管后術中以微泵輸注丙泊酚，按需間斷靜注芬太尼、維庫溴銨輔以吸入0.5%~1%異氟醚維持麻醉。監測麻醉前、切皮、術中1h、手術結束時血流動力學變化，同時記錄兩組病人麻醉維持用藥量和蘇醒時間。結果 B組切皮、手術1h及手術結束時的MAP明顯低于A組(P<0.05)，HR明顯慢于A組(P<0.01)，麻醉藥用量及蘇醒時間B組明顯低于A組(P<0.01)。結論 全麻復合硬膜外阻滯用于老年病人上腹部手術血流動力學穩定，應激反應小，全麻藥用量減少，術后蘇醒快，是一種安全可行的麻醉方法。

[關鍵詞] 全身麻醉;硬膜外阻滯;老年上腹部手術

文章編號:1003-1383(2009)04-0407-02

中圖分類號:R 656.971+.2

文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.014

上腹部手術采用全麻復合硬膜外阻滯近年已被臨床廣泛應用，我科近期對15例老年上腹部手術應用全麻復合硬膜外阻滯，并與同期應用單純靜吸復合全麻的15例進行對比觀察。現報告如下。

資料與方法

1.臨床資料 30例ASAⅠ~Ⅱ級、擇期上腹部手術病人，年齡60~84歲，男18例，女12例，包括胃癌根治術、脾切除術、肝葉部分切除術及膽總管探查術。術前心肺功能正常，無高血壓、糖尿病病史。隨機分為單純全麻組(A組)和全麻復合硬膜外阻滯組(B組)，每組15例。兩組病人年齡、體重、性別比及手術時間均無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

2.麻醉與監測 術前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。入室留置套管針建立靜脈通路，輸注復方乳酸鈉10ml/kg。監測無創血壓(BP)、心電圖(ECG)及脈搏血氧飽和度(SpO2)。兩組病人全麻方法相同，麻醉誘導用咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼4μg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、琥珀膽堿1.5mg/kg。氣管插管后連接Fancy 80M麻醉機行機械通氣(潮氣量10ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比為1∶2)，維持PETCO2在30~40mmHg(1kPa=7.5mmHg)。術中以微泵注入丙泊酚2~4mg#8226;kg-1#8226;h-1，按需間斷靜注芬太尼、維庫溴銨輔以吸入0.5%~1%異氟醚維持麻醉。B組于誘導前選擇T9~10椎間隙行硬膜外穿刺置管，注入1.5%利多卡因3~4ml(含1∶20萬腎上腺素)，確定麻醉平面后給追加量6~8ml，每間隔60min追加注入5~8ml，麻醉平面控制在T4~T12之間。術中根據失血量及時補充血容量。記錄麻醉前、切皮、術中1h、手術結束的MAP、HR及SpO2的變化，同時記錄兩組病人麻醉維持用藥量和蘇醒拔管時間，拔管時、拔管后躁動及術后隨訪術中有無知曉等。

3.統計分析 計量資料以均數±標準差(-±s)表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

結果

1.麻醉前兩組間MAP、HR比較無顯著性差異(P>0.05)。而B 組切皮、手術1h及手術結束時的MAP明顯低于A組(P<0.05)，HR明顯慢于A組(P<0.01)，見表1。兩組SpO2均在正常范圍。

表1 MAP和HR變化(-±s，n=15)

組別指標麻醉前切皮手術1h手術結束

A組B組MAP(kPa)12.4±1.412.3±1.412.9±1.911.6±1.7△11.5±2.010.0±1.5△13.5±1.111.8±1.3△△

A組B組HR(次/分)86.3±12.385.9±10.384.1±14.172.3±12.9△△81.6±12.370.1±9.8△△89.2±11.876.2±11.4△△

注:與A組比較，△P<0.05 ， △△P<0.01

2.術中麻醉維持用量藥兩組間有明顯差異(P<0.01);A組丙泊酚、芬太尼、維庫溴銨用藥量及吸入異氟醚濃度均大于B組，見表2。

表2 全麻藥用量(-±s，n=15)

組別丙泊酚(mg)芬太尼(mg)維庫溴銨(mg)異氟醚(%)

A組562.1±52.30.66±0.2213.07±3.570.9±0.3

B組289.1±39.6△△0.32±0.13△△7.28±2.66△△0.4±0.2△△

注:與A組比較，△△P<0.01

3.術畢B組比A組蘇醒、拔管快，比較有明顯差異(P<0.01)。拔管時，拔管后A組有3例躁動。B組未發現躁動情況，兩組術后隨訪病人均無術中知曉，見表3。

表3 麻醉恢復情況(min，-±s，n=15)

組別自主呼吸恢復時間拔管時間完全清醒時間

A組15.8±2.523.2±3.433.3±3.4

B組5.6±1.7△△8.7±2.1△△23.2±2.2△△

注:與A組比較，△△P<0.01

討論

老年患者由于機體各系統功能的減退，對麻醉和手術的耐受性明顯降低，且多合并有循環或呼吸系統疾病，嚴重威脅患者手術麻醉的安全性。

單純硬膜外阻滯應用于老年人上腹部手術時阻滯平面一般不能達到阻滯膈神經水平，術中牽拉痛、由牽拉反應導致的應激反應發生率高，麻醉效果常不滿意;而且由于老年人心肺儲備能力和代償功能差，在高平面硬膜外阻滯下心肺功能抑制明顯，靜脈鋪助用藥量大，加重呼吸和循環抑制，使術中呼吸和循環難以維持穩定，所以單純的硬膜外阻滯用于老年人上腹部手術不是一個完善的麻醉方法[1]。

全麻僅抑制大腦皮層、邊緣系統和下丘腦對大腦皮層的投射系統，而不能有效地阻斷手術區域傷害性刺激向交感神經低級中樞的傳導，使交感神經腎上腺髓質系統興奮，兒茶酚胺分泌增加，心率增快，血壓升高。而硬膜外阻滯可阻斷上腹部手術及內臟痛通過低胸段交感神經的傳導，傷害性刺激不能傳入交感中樞，抑制了應激反應，同時阻滯交感傳出神經，使腎上腺素能神經末梢釋放去甲腎上腺素減少，從而降低交感神經緊張性，減慢心率，同時擴張外周血管，減少心肌做功及氣管插管時的心血管反應[2，3]。由于硬膜外阻滯平面在T4~T12時還可以松弛腹部肌肉，部分阻滯腹膜及膈肌分布區域的神經，因而明顯減少切口及術中外周傷害性刺激向神經中樞的傳導，使全麻用藥量明顯減少，患者蘇醒快。此外患者清醒后術區無疼痛，減輕了拔管時因傷口疼痛，清醒后躁動所致的心血管反應。另外，由于全麻和硬膜外阻滯擴血管的相加作用，容易引起血壓降低，麻醉前應注意適當擴容，硬膜外采取小量多次給藥的方法，防止低血壓的發生。

綜上所述，全麻復合硬膜外阻滯應用于老年病人上腹部手術，不僅可顯著減少全麻藥的用量，有利于對應激反應和血流動力學的調控，且術后清醒完全，還可進行術后鎮痛，改善老年上腹部手術病人呼吸功能，減少術后低氧血癥的發生率，是一種安全可行的麻醉方法[4，5]。

參考文獻

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(收稿日期:2009-04-15 修回日期:2009-07-27)

(編輯:崔群飛)