骨盆骨折治療的進展

[關鍵詞] 骨盆骨折;影像診斷;固定方式

文章編號:1003-1383(2009)04-0489-03

中圖分

類號:R 683.3

文獻標識碼:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.068

隨著交通工具的發展，高速、高能量的損傷日趨多見。骨盆骨折的發生率和嚴重性都明顯增加，既往骨盆骨折主要以保守治療為主，隨著保守治療引起晚期并發癥的增多，近年來，對骨盆骨折治療逐漸由保守趨向于手術治療。現綜述如下。

骨盆解剖及骨折的分類

骨盆是由骶骨、尾骨、左右髖骨連接構成的骨架，上與腰椎相連，下借髖臼與下肢骨相連接。骶髂關節由骶骨和髂骨的耳狀面構成，關節間隙很窄，且關節面有很多隆起與凹陷部分密切相嵌，因此骶髂關節相對比較穩定，脫位很少見[1]。骨盆可以看作是一個完整的環，由骶骨及兩側髖骨借堅強的韌帶及纖維軟組織組成。骨盆環還可分成兩個弓，后弓由骶骨上3節、骶髂關節及骶髂關節至髖臼的髂骨部分構成，前弓由髂骨至恥骨的部分構成，后弓是直立位或坐位負重部分，比較堅固，不易骨折，前弓比較脆弱，易發生骨折。

正常人體負重力線由第5腰椎骶骨經骶髂關節下傳，由坐骨大切跡前方達髖臼，直立時將體重傳至股骨頭，坐位時，則經髖臼后下部至坐骨結節。骶髂復合結構是維持骨盆穩定的重要結構，骶髂后韌帶可以防止骶骨向前翻轉和移位，在穩定骨盆方面起到關鍵作用，即骶髂后帶的張力帶作用;骨盆環前部結構是恥骨聯合和恥骨支，對骨盆環的穩定作用約占40%，而后部結構占其穩定作用的60%。

骨盆骨折的分類方法很多，其目的都在于指導對病人的治療和對損傷預后的估計。Maruin Tile[2]根據對穩定性的影響和損傷暴力的方向，將受傷機制和創傷病理特點綜合考慮進行分類，將骨盆骨折分為三個類型，并以嚴重性的程度分為A、B、C三型，再分成若干亞型，每一亞型可進一步再分類，其分類如下:A型即穩定型骨盆損傷，輕度移位，分三個亞型:A1型為髂骨的撕脫性骨折;A2型為穩定的髂骨翼骨折或穩定輕度移位的骨盆環骨折;A3型為骶骨和尾骨的橫斷骨折。B型即部分穩定骨折(旋轉不穩定垂直穩定)，分三亞型:B1型為開書型損傷;B2型為側方擠壓損傷，B3型為雙側B型損傷。C型即不穩定型骨盆損傷(垂直剪切損傷)，分三亞型:C1型為單側損傷;C2型為雙側，即一側B型，一側C型;C3型為雙側C型損傷。上述分類方法目前使用比較普遍，現已被AO采納應用[3]。

骨盆骨折的影像學診斷骨盆骨折臨床上可分為低能量損傷和高能量損傷，低能量損傷一般為穩定性骨折，治療上相對容易，高能量損傷則不同，除了骨盆穩定性遭到破壞外，常合并有其他并發癥，病人一般情況重，只有完整的影像學檢查才能獲得骨折損傷的確切特征。常用的影像學診斷有三種:

(1)X線檢查是診斷骨盆骨折的重要依據，也是最常用的影像檢查手段。Berg等[4]研究認為骨盆前后位片對骨盆環后側損傷漏診率約47%，故應多拍以下3個角度位X線片:①骨盆入口位片，此位片對骨盆環的前側、后側骨折移位比其他任何體位的X線片更加直觀，對觀察骶骨、髂骨后上部、雙側骶髂關節上方、恥骨聯合、雙側恥骨水平支上緣骨折具有重要價值;②骨盆出口位片，此位片會清楚地顯示出骶骨平片和各骶骨前裂孔的位置和外形;③骨盆斜位片，目的是通過傾斜旋轉骨盆，沿骶髂關節解剖間隙走行方向拍攝的骨盆X線片，以獲得骨盆環后側骶髂復合結構損傷后的骨折脫位征象。

(2)CT技術的普及，CT掃描對骨盆損傷的診斷有效率得到了顯著提高，是檢查骨盆損傷的一種重要方法。而隨著CT技術的不斷發展，出現了多平面重建(MPR)、表面遮蓋顯示(SSD)及最大密度投影(MIP)等新技術而獲得多平面及三維重建圖像。練旭輝等[5]回顧分析50例骨盆骨折患者82處骨折的MPR、SSD及MIP圖像，表明螺旋CT的MPR、SSD及MIP是診斷骨盆骨折的有效方法。三維立體圖像使骨盆骨折變得直觀和立體，可更好地指導和制定治療方案。高艷等[6]認為骨盆骨折CT掃描的適應癥為:①復雜性或不穩定性骨盆骨折。②平片不能確定或可疑損傷，如骶髂關節骨折脫位、骶骨骨折、髖臼骨折。③需手術治療的骨盆骨折。④骨盆骨折術后療效評價。

(3)MRI技術可以顯示軟組織陰影，如骶髂關節后部的韌帶損傷、血腫、骨折周圍臟器和血管等，對進一步判斷骨盆環的穩定性有幫助。

骨盆骨折的急救及手術適應證

嚴重的骨盆骨折常有出血性休克或其他嚴重并發癥，早期急救與并發癥的處理原則是:救治危及生命的出血性休克及內臟損傷，無論是實質性臟器出血或空腔臟器破裂，均應在抗休克的基礎上早期治療，休克的原因除合并內臟損傷外，主要是創傷出血。對于骨盆骨折并發休克的病人應立即采取輸血補液、應用抗休克褲等措施進行搶救。外固定架或骨盆夾臨時固定穩定骨盆是有效止血的措施之一，如無外固定架，可用床單加壓包裹骨盆。胥少汀等[7]認為如患者有以下指征:①24小時內輸入4個血(1600ml)或更多;②48小時輸入2400ml或更多血;③不穩定低血壓，腹腔穿刺與灌洗為陰性;④有巨大腹腔后血腫(剖腹探查或CT所見)。則是行動脈血管造影與栓塞的適應證，動脈栓塞有助于止血與復蘇。介入治療骨盆骨折大出血也有所報道，張英澤等[8]利用介入治療骨盆骨折大出血取得滿意療效。

由于骨盆骨折多為高能量暴力型骨折，損傷機制復雜，并發癥多，病人一般情況重，骨折類型復雜多變，目前沒有統一的絕對手術或非手術適應證，大體原則是:穩定型骨折可采用保守治療，不穩定性骨折則應在無手術禁忌證有設備條件和技術力量的條件下，考慮早期手術復位內固定治療。胥少汀等[8]認為切開復位內固定的指征有:骶髂關節脫位>1cm;髂骨、骶骨骨折移位明顯;恥骨聯合分離>3 cm均應手術復位內固定，對恥骨支骨折，除巨大移位外，不應做內固定。周東生[9]等認為骨盆環骨折需要前后環均固定指征為:①恥骨聯合分離>2.5cm，②骶髂關節脫位或骶骨骨折移位>1cm，且雙下肢長度相差在1.5cm以上者.如果患者恥骨聯合分離>2.5cm，而骶骨骨折移位<1cm，又無骶神經損傷，僅固定恥骨聯合分離即可。

盆骨折的固定方式及選擇

外固定對旋轉不穩定的骨盆骨折可提供足夠的穩定，但對垂直不穩定的骨盆骨折，單獨用前環外固定側不能提供足夠的穩定，常需要輔助于后環的內固定或術后骨牽引。外固定架治療骨盆骨折有以下優點:①損傷小，操作簡單，固定可靠;②可調節性大，并發癥少，在急診室或手術室操作均可;③可控制骨折移位，有效減少骨盆容積，控制出血，穩定血流動力學，有利于復蘇及合并癥的進一步診斷處理;④可作為終末治療，也可作為暫時固定和內固定的輔助治療[10]。外固定雖是控制骨盆骨折出血和固定骨盆環的有效措施，但其復位和固定作用有一定限度，不少學者認為對有明顯移位的C型和B型骨盆環骨折，經非手術治療后骨盆后環骨折移位或骨折脫位>1cm或恥骨聯合分離>2.5cm者，若無手術禁忌均應考慮手術復位和內固定[11]。

內固定對于不穩定的骨盆骨折，前后環均有損傷者，應同時行骨盆前后環的固定，以達到恢復骨盆最大穩定性。方法有:①骶骨棒或骶髂螺釘后路固定+鋼板前路固定;②骶骨棒后路固定或骶髂螺釘+外固定器前路固定。Matta[12]認為在前后骨盆聯合損傷時，后骨盆固定必不可少，后骨盆有牢固的內固定，則可以不固定前骨盆，但在恥骨聯合分離大于10mm或恥骨支移位大于20mm時需行前環固定。袁欣華等[13]認為由于前骨盆在骨盆負載中占1/3及患者對復位的要求愈來愈高，對垂直不穩定型骨盆骨折應盡可能恢復骨盆環的完整性，只要有條件前骨盆盡量予以固定。

近年來，逐漸興起的閉合復位經皮內固定是一種有爭議的骨盆骨折治療方法， Keating[14]和Tonetti等[15]認為經皮骶髂螺釘固定是一種治療垂直不穩定型骨盆骨折有效方法，但為減少骨處畸形愈合，需同時先行前環固定。Routt等[16]認為經皮骨盆固定是可能的，因為術中的透視成像和其他技術得以改進，前部或后部的骨盆損傷在閉合復位或切開復位后易于經皮固定，穩定、安全的固定僅在準確的復位后方可獲得。Rubel等[17]開展了在內鏡輔助下微創恥骨聯合分離鋼板固定和內鏡輔助下恥骨支骨折復位經皮螺釘固定，效果良好。Zobrist等[18]利用內鏡輔助下將鋼板固定于整個一側骨盆前環，可固定更大范圍的骨折，具有軟組織損傷輕、恢復快的優點。Rami等[19]報道了微創內固定治療恥骨上支骨折，利用直徑6.5 mm空心螺釘自恥骨結節逆行擰入骨折遠端，以釘為支撐進行撬撥，使骨折復位后再以導針穿過骨折線，退出撬撥釘，以長螺釘固定達髂骨外側皮質。Griffin等[20]認為經皮骶髂關節螺釘技術在治療垂直不穩定性骨盆骨折中是一種有用的技術，在對62例垂直型骶髂關節不穩定病人行閉合復位經皮骶髂關節螺釘固定，32例為脫位或骨折脫位，其余30例為骶骨的垂直骨折，骨折固定失敗與是否結合前路固定以及骶髂關節螺釘的位置和長度關系不明顯，但垂直型骶骨骨折的失敗率較高，對于不穩定的后環損傷可用經皮螺釘固定技術。CT引導下植入骶髂空心拉力螺釘，近年來報道較多，有國外學者認為在CT引導下螺釘固定更精確，并發癥更少[21]。C臂X光機透視雖然能夠滿足工作需要，但對于肥胖、腸腔積氣患者X線成象相對比較模糊。CT引導確實有不可比擬的優越性，但是費用相對較高、無菌問題等都限制了它目前應用。無論如何，使用CT引導進行骨盆骨折的微創治療為我們提供了新的思路。

不穩定骨盆骨折的手術復位內固定術是一種創傷大、技術水平要求高的治療手段，臨床能否實施，一方面與醫師認識、主張、技術能力和醫院的裝備有關，另一面與傷員全身情況、嚴重程度、傷前健康狀態、年齡以及家屬是否同意接受手術治療等各種因素有關。骨盆骨折的治療在許多方面仍有很多亟待解決的問題，如損傷機制、合理分類、提高解剖復位率、減少手術創傷及并發癥等，隨著醫療設備及器械的發展，特殊儀器輔助下的微創手術展現了它巨大的潛能和吸引力。

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(收稿日期:2009-05-27 編輯:崔群飛)