聯邦醫改的全球效應

奧巴馬現有的醫改方案，足以讓全球的美國債券持有人感到擔憂

自從年內早些時候就任總統以來，巴拉克奧巴馬就將首要的立法重點放在了改革美國醫療體系的籌資方式上。但他的提案卻由于對未來財政赤字的潛在影響而遭到強烈抵制，而抵制力量主要來自在財政問題上偏于保守的民主黨和共和黨。上述赤字是造成美國經常賬戶赤字(進而造成全球不平衡)的主要因素，因此醫療改革辯論的結果將會影響到世界各國政府和投資者。

目前約有85%的美國人擁有某種形式的醫療保險。所有65歲以上的美國人都有資格由政府出資加入醫療保險計劃。低收入家庭(以及收入和財產被高額醫療費用耗盡的人)可以參與由各州及聯邦政府共同出資的醫療保險計劃。許多沒有保險的人可以在公立和私立醫院的急診室接受免費治療，并同樣在這些機構中接受慢性病的免費治療。

在最新預算中，聯邦政府2010年用于醫療保險計劃的支出，預計將超過5000億美元。私人醫療保險一般由雇主提供，政府鼓勵雇主支付醫療保險費用，將其作為一項可以免稅的業務開支，同時也不將醫療保險價值計入雇員的應稅收入。這項規定使工資所得稅減少了2000多億美元。

簡言之，絕大多數美國人都有保險，而醫療服務的主要出資人是政府。但依然有5400人沒有正式保險，而且有些有保險的人在接受昂貴的治療時，依然無法逃脫醫療開支毀滅性的財務風險。

奧巴馬的競選目標是人人都應該有醫療保險，任何人都不應該因高額的醫療費用而破產，而提高醫療行業的生產和服務效率應該使醫療開支的整體增長速度放緩。但奧巴馬并沒有拿出一個具體的方案，而是將立法的難題留給了國會。

對醫療問題有管轄權的各國會委員會，拿出了幾份互相矛盾的方案。其中以參議院財政委員會制定的方案影響力最大，但卻未能實現奧巴馬的任何目標。這項方案將沒有保險的人數減少一半，但仍然有2500萬人沒有保險——毀滅性的巨額醫療費用會使這些人無法接受治療。

仍然沒有明確的計劃來遏制醫療費用的增長。為表示對政府目標的支持，制藥行業和醫療行業共同承諾將每年的費用降低200億美元——在政府約1萬億美元的醫療開支和總共超過2萬億美元的醫療費用面前，這個數字不過是一種象征性的姿態。

無黨派的國會預算局預測參議院財政委員會，計劃從現在到2019年將耗資8000億美元。原則上增加的大部分開支將來自對高保費保單2150億美元的稅收，以及在醫療保險計劃中，為老年患者服務的醫生和醫療機構4000億美元費用的縮減。

如果費用和融資的測算大體準確，且國會在未來不修改任何相關規定，那么國會預算局的計算結果意味著參議院財政委員會計劃將從現在到2019年減少財政赤字490億美元，也就是7萬多億美元預測赤字的不到1%。

事實上，這項法案很可能最終會增加財政赤字。增加3500萬被保險人并擴大某些現有被保險人的保障范圍意味著增大對醫療服務的需求，這可能增加政府和私人醫療服務購買者為醫療服務所支付的費用。

此外，相關的兩條籌資渠道也不確定。對高保費保單的稅收，會導致許多雇員和雇主將免稅收入的來源，從醫療保險收益轉向其他形式的免稅酬勞。如果他們真的這樣做，政府就無法從保險公司、雇主或雇員那里得到額外的收入。

同樣，擬議中付給醫療服務機構的費用縮減，不大可能在未來得到必要的國會支持，特別是當事實證明這樣做將縮減服務的數量，而不只縮減服務機構的收入。立法縮減開支已經有了很長的歷史，但不過持續幾年光景又開始重蹈覆轍。

在思考奧巴馬醫療提案的財政內涵時，重要的是目前這項法案仍會讓2500萬人沒有保險。如果比較容易投保的3500萬人總費用預計為8000億美元，那么需要花費多少資金才能為剩下的這2500萬人上保險?如果現在提議的對現有醫療保險征稅和削減醫療保險開支的方法實施以后，這筆開支又將從何而來?補上這個窟窿可能會在未來十年內增加超過1萬億美元的政府開支。

顯而易見，現有法案很有可能大大增加美國未來的財政赤字——并為未來醫療更為昂貴的擴張設定先例。這將會建立在目前預測的近期和未來幾十年財政赤字的基礎之上——而且在美國的人口變化大幅度提高社保和醫療保險的成本之前。

令人驚訝的是，債券市場似乎仍然沒有注意到這一點。但全世界美國債券的持有人有理由對此感到擔憂。■

作者為哈佛大學經濟學教授，曾任里根總統時期的經濟顧問委員會主席兼國家經濟研究局局長