淺議醫(yī)院臨床用藥不合理的致因與解決措施

姚偉珉

（上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院，上海 200060）お

摘 要：合理用藥是以當(dāng)代系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、管理學(xué)知識(shí)，科學(xué)、安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物。違反安全、有效、經(jīng)濟(jì)的綜合用藥目標(biāo)就是不合理用藥。筆者根據(jù)多年的工作經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國當(dāng)前的社會(huì)實(shí)際情況，針對(duì)醫(yī)院臨床不合理用藥的問題給出了系統(tǒng)的解決方法，對(duì)促進(jìn)我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)平穩(wěn)健康地發(fā)展和解決“看病難”問題具有重要參考價(jià)值。

關(guān)鍵詞：用藥；不合理；致因；解決措施

中圖分類號(hào)：R969.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2009）01-0096-02

1 醫(yī)院臨床用藥不合理的影響

無論不合理用藥是否會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良影響，但都會(huì)造成社會(huì)有限醫(yī)藥資源的過度耗費(fèi)。不合理用藥可造成藥品乃至醫(yī)藥資源、物資、資金和人力有形和無形的浪費(fèi)：有形的浪費(fèi)是顯而易見的不合理消耗，如無病用藥、取藥后不服、重復(fù)用藥和無必要的合并使用多種藥物；無形的浪費(fèi)往往容易被醫(yī)藥人員和患者忽視，如使用毒副作用過大的藥物、用藥過分、不適當(dāng)?shù)暮喜⒂盟帲粢鹚幬锊涣挤磻?yīng)和藥源性疾病時(shí)，則浪費(fèi)的不僅是藥品和物質(zhì)，同時(shí)耗費(fèi)了醫(yī)護(hù)人員的寶貴時(shí)間和精力，更重要的是給病人造成了損害。

藥物不良反應(yīng)對(duì)社會(huì)的不利影響主要在于加重社會(huì)負(fù)擔(dān)，例如：反應(yīng)停事件在全世界造成數(shù)千名短肢畸形兒，其中半數(shù)以上陸續(xù)死亡，幸存下來的畸形兒，由于喪失勞動(dòng)能力甚至無生活自理能力，終生都要依靠社會(huì)力量的幫助。

2 醫(yī)院臨床用藥不合理的致因

2.1 醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性

從醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特點(diǎn)看，它具有一般商品的共同特點(diǎn)，有其供給和需求，但作為一種特殊的商品，具有許多與一般服務(wù)不同的特點(diǎn)。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，醫(yī)療服務(wù)的需方（患者）具有無知性和被動(dòng)性的特點(diǎn)，所謂“無知性”是指醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱，即患者缺乏對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的提供者（醫(yī)院和醫(yī)生）所提供的服務(wù)質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息，其次患者對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的選擇完全處于一種被動(dòng)狀態(tài)，很難控制消費(fèi)的種類和數(shù)量，加之疾病的突發(fā)性和隨機(jī)性，決定了衛(wèi)生服務(wù)需求具有不確定性和需求缺乏彈性的特點(diǎn)，患者的被動(dòng)地位非常明顯。相反，醫(yī)院和醫(yī)生具有專業(yè)性和壟斷性的特點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)較高的專業(yè)性使其具有法律性的壟斷地位，醫(yī)院具有衛(wèi)生服務(wù)供給的排異性特權(quán)。這種特殊的服務(wù)格局使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不合理用藥成為可能。

2.2 以藥養(yǎng)醫(yī)的補(bǔ)償機(jī)制

近年來，在政府財(cái)政補(bǔ)償不足，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格長期低于成本的情況下，藥品進(jìn)銷差價(jià)收入成了衛(wèi)生機(jī)構(gòu)最重要的補(bǔ)償來源。受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和國家實(shí)施藥品進(jìn)銷差價(jià)留成這一“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著過分提供醫(yī)療服務(wù)以獲取最大經(jīng)濟(jì)效益的可能性，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)將創(chuàng)收目標(biāo)層層分解到臨床科室，科室又將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入與業(yè)務(wù)量掛鉤。這種機(jī)制為醫(yī)務(wù)人員不合理用藥提供外部條件和動(dòng)力。

2.3 藥品價(jià)格虛高

2000年，國家計(jì)委《關(guān)于藥品價(jià)格改革的意見》、《藥品政府定價(jià)辦法》規(guī)定，除列入國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的藥品和生產(chǎn)經(jīng)營具有壟斷性、計(jì)劃生產(chǎn)的特殊藥品由政府定價(jià)外，其它藥品價(jià)格放開，由生產(chǎn)經(jīng)營者自主定價(jià)。政府定價(jià)原則上要按社會(huì)次平均成本制定，對(duì)供大于求的藥品，要按照社會(huì)先進(jìn)成本定價(jià)，實(shí)行政府定價(jià)的藥品的定價(jià)權(quán)高度集中在國家計(jì)委。由于藥品生產(chǎn)不論在原料上還是在人工技術(shù)研究開發(fā)上都具有很強(qiáng)的專業(yè)性，其生產(chǎn)成本和費(fèi)用非專業(yè)人員較難準(zhǔn)確核定；且藥品的種類繁多，價(jià)格的制定又必須靈敏地反映生產(chǎn)經(jīng)營成本和市場(chǎng)供求的變化情況，社會(huì)次平均成本和社會(huì)先進(jìn)成本的科學(xué)計(jì)算和及時(shí)有效性就更難保證。我國制藥行業(yè)目前集約化程度與發(fā)達(dá)國家相比很低，大量規(guī)模小、設(shè)備差、技術(shù)水平低的小型制藥企業(yè)的存在，造成了藥品生產(chǎn)能力過剩、低水平重復(fù)和無序競(jìng)爭(zhēng)的狀況。按理說企業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)應(yīng)該導(dǎo)致藥品價(jià)格下降，但由于藥品終端市場(chǎng)的特殊性，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生作為病人的代理人掌握著藥品選擇適用的主動(dòng)權(quán)，而真正的消費(fèi)者——患者沒有選擇用藥的權(quán)利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生在藥品消費(fèi)過程中又存在著經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，因此，各廠家為了達(dá)到多銷售、多賺錢的目的，采取了虛高定價(jià)、高讓利、高回扣等各種不正當(dāng)?shù)母?jìng)爭(zhēng)手段，為醫(yī)療衛(wèi)生界的不正之風(fēng)提供了腐敗的物質(zhì)基礎(chǔ)。

2.4 藥品流通環(huán)節(jié)過多

我國藥品生產(chǎn)企業(yè)研發(fā)費(fèi)用低，僅占銷售收入的5％，而促銷投入是5~10倍，企業(yè)往往是幾百萬搞研發(fā)，幾千萬打市場(chǎng)。藥品生產(chǎn)企業(yè)投入過高的廣告費(fèi)用，養(yǎng)著龐大的銷售隊(duì)伍，還有處方費(fèi)、藥品進(jìn)院費(fèi)、勾兌費(fèi)等支出，這些不合理甚至是違法的促銷費(fèi)大部分轉(zhuǎn)移到藥品價(jià)格中去，“羊毛”出在了患者身上。藥廠將藥品以保證基本利潤的價(jià)格交給銷售商后，便從該環(huán)節(jié)抽身。銷售商便招收臨床用藥推廣代表，即“醫(yī)藥代表”，負(fù)責(zé)打通醫(yī)院的銷售渠道。這樣，一種藥品在醫(yī)院的銷售才能暢通。

3 醫(yī)院臨床用藥不合理的解決措施

3.1 改革藥品定價(jià)體制，從源頭上抑制藥價(jià)虛高

我國藥品市場(chǎng)的特點(diǎn)是，極少的創(chuàng)新藥品和大量的仿制藥品存在。在這樣的市場(chǎng)環(huán)境下，通過對(duì)國際藥品定價(jià)理論和實(shí)踐分析，有如下兩點(diǎn)啟示：首先，我國制藥公司對(duì)藥品價(jià)格的制定缺乏科學(xué)和全面的思考，對(duì)藥品的市場(chǎng)價(jià)值考慮得較少。制藥公司生存和興旺的能力依賴于研發(fā)有價(jià)值的藥品，如果將追求價(jià)值的思想貫穿于企業(yè)的決策中，不僅可以科學(xué)地制定藥品的價(jià)格和賺取利潤，而且可以從根本上引導(dǎo)研發(fā)的方向，產(chǎn)生更多更有價(jià)值的藥品，從而引導(dǎo)整個(gè)制藥行業(yè)的健康和迅速發(fā)展；其次，我國目前的藥品價(jià)格管理工作主要是在核定企業(yè)成本的前提下，參考藥品招標(biāo)價(jià)格后，制定藥品最高零售價(jià)，這一做法的缺陷是企業(yè)虛報(bào)成本，另外國家對(duì)具有一定創(chuàng)新性的藥品實(shí)行單獨(dú)定價(jià)，但其政策靈活性很大，對(duì)什么樣的藥品進(jìn)行單獨(dú)定價(jià)，以及價(jià)格差異的原則沒有給予明確的規(guī)定。

在目前的政策框架下，進(jìn)一步完善價(jià)格管理機(jī)制，將仿制藥品和專利藥品分開管理。在仿制藥品管理上，參考國外通行的做法，不僅核定企業(yè)成本，并且制定藥品參考價(jià)格。將治療作用和效果相似的藥品進(jìn)行參考，并將其它國家的同類藥品價(jià)格作為參考，嚴(yán)格地將同一類別的藥品價(jià)格限定在一定范圍內(nèi)，削減不正當(dāng)?shù)膬r(jià)格差異和虛高價(jià)格。

3.2 大力推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購管理，規(guī)范藥品流通秩序

藥品集中招標(biāo)采購是當(dāng)前糾正醫(yī)藥購銷中不正之風(fēng)、減輕社會(huì)醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)、保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利實(shí)施的具體措施，同時(shí)也會(huì)對(duì)改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制、規(guī)范藥品流通秩序和推進(jìn)藥品流通體制改革產(chǎn)生積極的影響。一些地方的試點(diǎn)證明，藥品集中招標(biāo)采購有效地遏制了分散的一對(duì)一采購過程中的腐敗現(xiàn)象，強(qiáng)化了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，減少了流通環(huán)節(jié)，降低了藥品流通成本；加強(qiáng)了藥品質(zhì)量控制，提高了臨床用藥的安全性和有效性；方便了政府對(duì)藥品價(jià)格的監(jiān)控，有利于降低虛高的藥品價(jià)格；推動(dòng)了藥品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)調(diào)整、流通環(huán)節(jié)的改革和加強(qiáng)藥品質(zhì)量監(jiān)控；促進(jìn)了企業(yè)有計(jì)劃地組織藥品生產(chǎn)。藥品招標(biāo)采購形式，可分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身組織的招標(biāo)和多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中招標(biāo)兩類。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品招標(biāo)的行為主體，一般實(shí)行公開招標(biāo)，具體操作可根據(jù)《招標(biāo)投標(biāo)法》和財(cái)政部印發(fā)的《政府采購招標(biāo)投標(biāo)管理暫行辦法》有關(guān)規(guī)定組織實(shí)施，須遵循公開、公正、公平和誠實(shí)信用的原則。參與藥品集中招標(biāo)采購活動(dòng)的各方，都必須嚴(yán)格執(zhí)行國家的藥品價(jià)格政策，購銷雙方必須按照實(shí)際成交價(jià)格如實(shí)開據(jù)發(fā)票，如實(shí)記賬，招標(biāo)采購經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有責(zé)任如實(shí)向政府有關(guān)部門反映藥品采購工作情況和實(shí)際成交價(jià)格。

3.3 完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，遏制醫(yī)療費(fèi)用快增長

采取什么措施才能有效地控制醫(yī)保費(fèi)用、提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量呢?主要對(duì)策有：①對(duì)醫(yī)院實(shí)行醫(yī)保費(fèi)用與醫(yī)保責(zé)任包干，對(duì)醫(yī)院實(shí)行四定：第一，定就診醫(yī)院。由職工自愿選擇一家自己滿意的醫(yī)院（或醫(yī)院集團(tuán)）作為定點(diǎn)就診醫(yī)院，當(dāng)醫(yī)院條件有限，經(jīng)醫(yī)院同意，患者可以轉(zhuǎn)診，費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算；第二，定醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)以收定支的原則，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照各定點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)際定點(diǎn)人數(shù)定期撥付，節(jié)余歸醫(yī)院，超支也由醫(yī)院自己承擔(dān)；第三，定醫(yī)保水平和質(zhì)量。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與各定點(diǎn)醫(yī)院簽訂醫(yī)保協(xié)議，協(xié)議中要明確各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保范圍、質(zhì)量要求及獎(jiǎng)罰辦法；第四，定醫(yī)院定點(diǎn)人數(shù)規(guī)模。為確保定點(diǎn)醫(yī)院抗風(fēng)險(xiǎn)能力，定點(diǎn)醫(yī)院的參保定點(diǎn)人數(shù)必須達(dá)到一定規(guī)模，否則取消當(dāng)年的定點(diǎn)資格。這條措施的作用主要在于控制醫(yī)保費(fèi)用總量；②如職工對(duì)當(dāng)前醫(yī)院的醫(yī)保質(zhì)量不滿意，可以在規(guī)定的間隔期滿后自由另選醫(yī)院定點(diǎn)，任何單位和個(gè)人均不得以任何理由進(jìn)行干涉。為便于操作，重新選擇醫(yī)院定點(diǎn)的間隔時(shí)間不得少于半年。實(shí)行包干的頭一年，可由醫(yī)保部門以單位為整體就近劃定一家定點(diǎn)醫(yī)院，半年后逐漸放開，由職工個(gè)人自由選擇醫(yī)院定點(diǎn)。此舉的作用是通過職工的自由選擇促成醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)而提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量；③建立合理的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。參保人員看病時(shí)必須按一定的方式和比例承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，在保障其基本醫(yī)療的同時(shí)，適度遏制其不合理的醫(yī)療需求。

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（責(zé)任編輯：姜付平）