原發性高血壓患者依從性影響因素的質性研究

楊永紅　吳　煉　盧先玲

（1.安岳縣人民醫院；2.安岳縣婦幼保健院；3.安岳縣中醫院，四川 安岳 642350）お

摘 要：目的：探討原發性高血壓患者依從性的影響因素，為提高患者的依從性提供依據。方法：采用訪談法對12例原發性高血壓患者進行個案訪談，運用現象學分析法對資料進行分析。結果通過訪談歸納出3個主題：醫囑的可執行性；患者自身因素的影響，包括疾病相關知識、對疾病的重視程度和以往的行為習慣；社會因素的影響，包括經濟狀況、生活壓力、家人的關懷程度以及專業人員的監督和指導。結論：為了增強原發性高血壓患者的治療依從性，使患者自覺地采納與醫囑相一致的行為，應注重增強醫囑與健康教育的可執行性，關注認知、心理、社會因素對依從性的影響。

關鍵詞：質性研究；原發性高血壓患者；依從性；健康教育

中圖分類號：R544.1文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）01-0148-03

依從性是指患者求醫后其行為與臨床醫囑的符合程度，包括服藥、定期門診復查及改變不良生活方式等，如果患者行為同醫囑不符合時，即為治療不依性^[1]。有研究顯示^[2]，患者的依從性將極大的影響健康教育的效果和疾病的進展，最明顯的后果是疾病未減輕或未治愈，這不僅增加治療費用，還可能降低患者的生活質量甚至危及生命。不遵醫囑用藥，不良的生活方式，不定期復查在現象學的研究方法發生、發展的方面起著很重要的作用^[3]。目前關于原發性高血壓患者治療依從性的研究，大都采用定量的研究方法^[4-5]，對患者依從性的綜合評價和影響因素的全面分析還顯不足。質性研究強調所研究對象的主觀性、個體性、整體性及相對性，重視意義產生的背景、事實的自然活動性及現象間的相關性^[6]。本研究采用質性研究中現象學的方法發掘影響高血壓患者依從性的相關因素，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

應用目的抽樣法，選擇安岳縣人民醫院2007年6-11月住院接受治療的高血壓患者8例，其中男4例，女4例；年齡35～68歲。樣本量的多少以受訪者的資料重復出現，且資料分析時不再有新的主題呈現（資料飽和）為標準。

1.2 方法

以質性研究中的現象學方法為指導，以面對面、半結構式、深度訪談方式收集資料。訪談前與患者建立信任、保守秘密的關系，告知被訪者訪談的意義、目的，承諾訪談資料只用于研究，不影響當前的醫療、護理，并保護隱私。取得被訪者口頭和書面的知情同意，對訪談內容同步錄音。訪談以“您得病后醫生都給您提供了哪些建議和要求，您是如何做的?”開始，時間20～45 min。訪談結束，及時將訪談錄音逐字逐句記錄下來，包括被訪談者的表情和非語言行為。分析時首先認真閱讀原始資料，尋找有意義的地方，通過登錄、編碼、歸類，采用類屬分析法形成主題，如此循環直至飽和，即沒有新的主題出現^[7]。

2 結果

2.1 患者自身因素的影響

（1）文化程度、生活環境，尤其是疾病相關知識熟知度。不同的文化程度、生活環境對疾病的認識不一樣。文化程度高、城鎮的患者容易理解醫囑，配合治療。但是，文化層次較低的、邊遠山區患者對疾病相關知識缺乏足夠的了解，同時主動尋求知識的能力也較差，只是機械的執行醫囑等，可能影響患者的依從性。如（病例4，小學，農民）“我不知道吃什么東西可以幫助我降低血壓，更不知道，什么藥適合我”；而文化層次較高的患者對自我保健知識則更為關注，如（病例3，36歲，女，本科）“我比較注重飲食、鍛煉等方面，想知道吃什么好。還有就是想知道平時生活中用哪些藥會對身體不好”。 （2）對疾病的重視程度。如果患者認為自己的疾病很嚴重，堅信有效的治療是有益的，那么患者自覺治療的心理障礙就小，治療的依從程度就高。如（病例1）“疾病總有一個發展的過程，早發現早治療肯定對身體有好處”，（病例6）“煙、酒基本上都不碰”，相反，認為疾病對自己今后的生活不造成影響或影響很小的患者，主動就醫和堅持治療的行為較差。如（病例8）“其實沒有真正的好好查過。感覺沒有什么毛病，也很少去醫院”。 （3）以往習慣因素。治療行為與患者以往的行為習慣相一致時，患者的依從性較高；相反，治療行為與患者以往的行為習慣相抵觸時，執行起來則較困難。如（病例7）“我本身對喜歡運動，天天堅持早上走”；（病例8）“我是胖子，本身比較愛吃肉，不喜歡運動”。

2.2 醫囑的可執行性

多數患者希望了解院外期間有關飲食和運動方面的注意事項，相比而言醫務人員的指導就顯得過于簡單和抽象。如（病例4）“醫生就說‘適當活動你說這個‘適當怎么解釋?是慢走呀，還是快點走呀，還是慢跑呀，走多遠呀，慢跑多長距離呀”?高血壓患者感到醫務人員對適當運動的強調與解釋不夠，在運動方式和運動量的選擇中感到無所適從，對合理運動的依從性自然就會降低。特別對于合并癥的高血壓患者，飲食和運動指導就顯得格外重要。如（病例2：確診肝炎2年）“這2個病就是一對矛盾，得了肝炎醫生要我休息、補充營養，而高血壓又需要我運動，控制飲食，我也不知道該怎么辦?”（病例1：發現脂肪肝3年余）“對于飲食，一方面這個量，就是說一天多少多少卡呀，這種根本沒法算，另一方面也不知道怎么做”。

2.3 社會因素

（1）經濟狀況。對于需要長期治療的高血壓患者來說，較高的醫療費用可導致難以按時復診、自行較少用藥的劑量甚至停藥。如（病例2）“我們一年的收入才這么點，看病這么貴，看不起呀。” （2）工作和生活的壓力。隨著社會進步和科學的發展，人們生活水平不斷提高的同時，來自社會各方面的競爭日益加劇，壓力增大。如（病例6）“我開了個小的打印部，接貨、打印、復印、送貨等都是一個人，家的吃、喝都全靠我，有時一整天都在電腦前，哪有時間運動？”。 （3）家人的態度。家庭成員作為患者最親近的人和主要的社會關系者，他們的態度和支持對患者的遵醫行為有重要的影響。如（病例3）“我家人，尤其是我爸媽、老公，他們都很支持我的治療，時刻提醒我吃藥。”（病例8）“他們一般不太注意我的，認為這個病沒什么大不了的”。

3 討論

患者的依從性屬于社會醫學問題，通常被醫務人員所忽略，提高患者對醫囑的依從性是提高療效的關鍵之一^[8]。美國最大的診斷小組（diagnosis-related group，DRG）研究發現^[9]，1／3或更多的慢性病患者的住院治療是由于對飲食和藥物治療方案的不依從引起的，不依從是當今醫學實踐所面臨的重要問題之一。不依從的原因在許多患者是直接的，在一些患者也許是復雜而難以發現的，更多的需要醫療外的思考才能確定。要提高高血壓患者的遵醫行為，應從以下幾方面人手。

（1）增強醫囑與健康教育的可執行性。醫囑與健康教育的內容在具有科學性的同時還必須具有實用性，通俗易懂，便于掌握。應便于高血壓患者將學到的知識與自身的實際情況相結合，靈活運用于具體的操作技能上重視。提高高血壓患者飲食和運動指導的可操作性，突出適合患者個體特點的飲食、運動處方，是提高飲食與運動依從性的關鍵。在飲食指導的過程中，結合食物模型和具體食物，不斷強化患者或家屬對食物的量化概念，從而消除患者對量化飲食的抽象理解和對飲食治療無所適從的現象。教會患者自測心率的方法，根據心率的多少來選擇運動的強度，并與患者共同討論選擇其易于接受并感興趣的運動方式。教會患者記錄飲食和運動日記的方法，并貫穿到日常生活習慣之中^[10]。

（2）通過知一信一行，提高患者的依從性。依從性是一種行為方式，必定受患者的認知、主觀意識和實際情況影響。患者對疾病的態度直接影響其依從的傾向，而依從傾向的高低直接影響其依從行為。有研究^[11]發現，高血壓患者對隨便停藥危害的了解程度與患者藥物治療依從性有關，對不堅持服藥帶來的嚴重后果了解越多的患者，藥物治療依從性越高。因此高血壓患者對疾病及治療的良好認知是提高依從性的獨立保護因素，健康教育是提高認知程度最為有效的途徑之一^[12]。

應注重與高血壓患者的溝通，了解患者治療的障礙及其對堅持治療益處的認識。依從性并非遵從某一個人，而是理解治療的科學性與有效性，并保持對治療轉化為健康過程的忠誠。患者無論是消極焦慮、盲目樂觀，還是持無所謂的態度，都是對疾病缺乏正確的認識，以至于不能積極地配合治療。醫務人員在告知患者疾病嚴重后果的同時，也應注意樹立患者治療疾病的信心，從用藥、生活方式改變、定期復查等方面增強患者在治療過程中的責任感。依從性較高的高血壓患者在其病情得到滿意控制后，會強化和激勵患者的遵醫行為，從而更好地遵守醫生的建議，保持健康的生活方式和行為。

（3）加強高血壓患者院外期間的監督和管理。由于高血壓患者更多的時間是在院外，以往建立在急性病模式上的傳統醫療保健體系已經不能有效地適應臨床工作的需要和解決患者院外期間的跟蹤隨訪問題，因此全面系統的院外管理顯得十分重要和緊迫。以往研究顯示^[13，5]，高血壓患者的服藥依從性除與用藥療程、疾病知識以及患者的經濟狀況等有關外，還與專業人員對用藥的監督程度密切相關。對高血壓患者的多項研究也表明，患者停藥原因之一是他們感覺較以前好些了，并不認為自己需要治療^[9]。系統化的院外管理一方面可以為高血壓患者及其家屬提供疾病與治療的相關知識，特別是對抗病毒治療長期性和復雜性的認識，另一方面可以為醫務人員不斷積累寶貴的治療經驗。

（4）發揮社會支持系統的作用。當一個人患病的時候，來自社會各方面的支持，包括家庭、朋友及他人在精神上和物質上的幫助與支援被稱為社會支持^[14]。社會的關心、家庭的支持和心理的疏導是提高患者生存質量、促進患者康復的重要手段。有研究^[15]顯示，老年患者用藥依從性差，能堅持服藥者僅占34.2%，通過護理干預治療，服藥的依從性上升為61%。此外，專科醫生、護士和營養師對患者本人進行全面系統教育的同時也要重視對其家庭成員的指導，讓家屬成為監督患者遵醫行為的重要力量。

公費醫療或家庭經濟狀況較好者其用藥依從性較好^[1]。醫生應從成本效益出發，在患者的經濟承受范圍內選擇最佳治療方案，最大限度地改善患者的預后。此外，應加快抗病毒藥品的國產化程度，暢通藥品流通渠道，努力降低藥品成本，使更多的低收入患者能夠得到系統的治療。

4 結語

原發性高血壓要達到正確治療的目標，必須包括正確的診斷、有效的治療及患者對醫囑的依從性3個重要環節。醫護人員應從增強醫囑內容的可執行性，特別對飲食和運動的指導；提高高血壓患者對疾病的認識并轉化為自身行為；提高家庭、社會對患者的關懷與幫助等方面，增強患者對醫囑的依從性，從而延緩疾病的發展，有效提高患者的生活質量，減輕醫療經濟負擔。

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（責任編輯：姜付平）