使用呼吸機的并發癥及其護理

劉照枝　王　麗

關鍵詞：吸呼機；機械通氣；并發癥；護理

中圖分類號：R605.973文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）02-0157-01

呼吸機用于機械通氣治療，使許多嚴重低氧血癥甚至心臟驟停的患者得以挽回生命，但呼吸機使用不當或護理不當可造成多種并發癥，嚴重者可危及生命。因此在使用呼吸機過程中做好護理工作是非常關鍵的一步。

1 人機對抗

1.1 人機對抗的病因

應用呼吸機進行機械通氣的患者，多數病情危急，患者心理負擔嚴重，極易產生人機對抗。產生人機對抗的因素是患者的憂慮心理和氣道不暢引起的恐懼和不安，因此需要及時對患者進行心理護理。

1.2 人機對抗心理及癥狀

主要有：①焦慮：患者不能發出聲音，只能通過搖頭，打手勢，使眼色等形式來表達自己的意圖，如果得不到滿足就會煩躁，導致心跳加快，血壓升高，血氧飽和度下降；②煩躁不安：有的患者有拔出插管的沖動;也會感到口渴，要求不斷變換體位；③抑郁：因病情危重及氣管插管帶來不適，會產生反抗心理，并感到無奈，因此會經常感到抑郁。

1.3 護理措施

加強護士和患者情感溝通，盡力讓患者的心態放松，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心；及時對患者進行心理疏導，緩解患者的低落情緒；減少產生人機對抗的因素，根據患者焦躁，急于表達某種顧慮的心理狀態，及時檢查并消除產生人機對抗的機械性因素；縮短呼吸機使用時間，減輕患者的痛苦和經濟負擔。

2 呼吸機相關肺炎（VAP）

2.1 VAP的發病因素

VAP的發生一般是由于致病菌到達下呼吸道所致，到達下呼吸道的途徑有：鄰近組織的播散，血液傳播，吸入和抽吸方法等，這些途徑中，經常發生的是來自口腔部和胃腸道的抽吸動作，再加上氣管插管、吸痰、纖支鏡的使用使患者能力下降，以導致抽吸動作的發生和誤吸等使致病菌進入下呼吸道，從而引起VAP。

2.2 Vap危險因素

包括：應激性潰瘍，仰臥位等體位，腸道營養，無效的舌下抽吸動作，氣管插管囊內壓保持在<20cmH₂O及氣管切開術；另外還與性別，現有的肺部疾病，昏迷，頭部外傷和多器官衰竭等有關。

2.3 護理措施

首先要完善醫院制度。定期對病房進行全面、徹底的消毒，實行醫院感染、微生物監測通報制度，及早施行預防VAP及其他院內感染的有效措施。

2.3.1 注意護理人員手的衛生

革蘭氏陰性桿菌和金黃色葡萄球菌是VAP最常見的致病菌，普遍存在于相關健康設施中，尤其在ICU病房，這些病菌的傳染主要是通過醫護人員尤其是護士的手傳播的，良好的洗手等衛生習慣會避免交叉感染。嚴格洗手，床邊隔離是預防VAP最簡單、有效的方法，尤其要教育醫務人員從思想上提高對洗手的認識。

2.3.2 體位

機械通氣患者的體位對誤吸和VAP的發生會產生影響。多數研究認為30~45°半臥位可使胃液返流、口咽部細菌定植和誤吸的發生減少，降低VAP發生的危險性。但注意半臥位對低血壓、低輸出量、不穩定脊柱和盆腔損傷等是禁忌的，必要時可用側臥位。

2.3.3 減少口咽部和消化道內定植菌群

通過對消化道和口腔去污染，可減少胃腸道和口咽部的定植菌群，對VAP的發生有很好的預防作用，方法有咽喉部表面預防性使用抗生素，咽喉部霧化，口腔沖洗等。

2.3.4 改進氣管插管和盡早拔管

保持適當的氣囊內壓（25～30cmH₂O）及選擇具有聲門下分泌物引流的氣管插管進行持續的聲門下吸引，可使VAP發生率下降，發生時間延遲。對于氣管插管和氣管切開的患者，盡早在能脫離呼吸機的情況下，將氣管插管拔除，能減少VAP的發生。

2.3.5 分泌物引流

對于插管并帶呼吸機的患者，上呼吸道的分泌物會在插管的套囊上方貯存，然后流入下呼吸道，需要及時抽吸或置引流裝置，要求每2～4h松開氣囊1次，每次5～10min，以便吸除分泌物。

3 呼吸機撤離方案

近年來，許多研究者提出了呼吸機撤離方案，用客觀的標準衡量并指導撤機過程中的每一個環節，大大減少了機械通氣時間，降低了并發癥的發生率。

3.1 制定護理計劃

根據患者的臨床情況制定合理的脫機護理計劃，并根據護理計劃準備相應的藥品、器材，合理安排人員。

3.2 實時觀察

如果患者出現呼吸困難，心率加快，血壓升高，躁動不安、出汗、動脈血氧飽和度<95%、低氧血癥時，應再次給予呼吸支持。觀察輸液速度，控制輸液總量，記錄24h出入量。監測心率、脈搏，觀察有無心率失常，防止心力衰竭的發生。

3.3 拔管

一定要在確認患者咳嗽、吞咽反射正常，無明顯舌后墜及喉頭水腫后考慮拔管。拔管前禁食，若導管留置時間長，于拔管前1~2h用地塞米松喉頭噴霧，以防拔管后喉頭和氣管黏膜水腫。充分吸取氣管內及氣囊上滯留物，然后于深吸氣末順氣道輕輕拔出導管。拔管后2h禁食，并注意給高危病例做好再次插管準備。同時準備好無創呼吸機，做好無創通氣準備。

3.4 心理護理

脫機時，護理人員應守護在床旁，教導患者正確的呼吸方法，如果患者有自主呼吸時可讓患者進行深而慢的呼吸，當患者由于心理因素而不敢呼吸時，可打開呼吸機接模擬肺，呼吸機的聲音能使大部分患者的癥狀得到緩解。

新技術和新方法是控制VAP的重要手段，但根本保證仍在于加強管理以及強化醫院內感染課程的再教育，并切實做好實踐工作。至于人機對抗和撤機方面，在采取有效措施的情況下，能最大程度地減少不良結果的發生。

（責任編輯：陳涌濤）